《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》政策解读

2022年10月31日，省医保局印发了《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》（黔医保发〔2022〕17号）（以下简称暂行办法），这对推进我省医疗保障信用体系建设，建立以信用为基础的新型医疗保障监管机制，切实保障参保群众合法权益和医疗保障基金安全等具有十分重要的意义。

一、制定《暂行办法》的背景

2020年以来，党中央、国务院对医疗保障信用管理进行了制度化安排，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出“要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”为贯彻落实党中央、国务院文件精神，结合我省医疗保障基金监管工作实际情况，亟需从省级层面研究制定统一的医疗保障信用管理办法，着力推行守信联合激励和失信联合惩戒，进一步规范全省医疗保障信用管理工作。

二、主要内容

《暂行办法》涵盖信用管理全过程，包括信用信息归集、信用评价、信用发布、异议处理、结果应用和信用修复等管理活动，涉及定点医药机构、参与药械集中采购的医药企业、定点医药机构相关工作人员、参保人员四大类主要信用主体。《暂行办法》共九章四十一条。主要包含以下内容：

（一）总则。主要明确了《暂行办法》出台的依据、适用范围、信用主体类型、省市县三级医疗保障部门的权责界限。

（二）信用档案和信息归集。主要明确了信用档案主要内容，信用信息采集范围、方式和分类。

（三）信用承诺。主要明确了信用承诺的概念及信用承诺的应用。

（四）信用评价。主要明确了信用评价的主体范围和周期，信用评价结果分级。

（五）信用信息披露与权益保障。主要明确了信用信息披露的相关权益保障，明确不得向社会披露的信息，信用评价结果的公示渠道。

（六）评价结果应用。主要明确了根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，与激励措施、惩戒措施等关联应用。

（七）信用评价异议处理。主要明确了异议处理程序、办理时限要求。

（八）信用修复。主要明确了信用修复的概念、原则；信用修复程序及信用修复提供的相关材料；不予信用修复情形。

（九）附则。《暂行办法》实施时间等其他事项。明确自2023年1月1日起施行。

三、其他有关说明

（一）关于各级医保部门责任。一是省级医保部门主要负责统筹制度建设、标准制定以及建立信用评价管理系统等。二是市（州）医保部门主要负责本行政区域内相关信息的采集、录入、审核，开展信用评价并做好评价结果的运用等工作。三是县级医保部门按照市（州）医保部门的要求做好相关具体工作。

（二）关于信用评价标准。在附件《贵州省医疗保障信用评价标准》中明确了相关内容。坚持分类评价原则，按照定点医药机构、参与药械集中采购的医药企业、定点医药机构相关工作人员、参保人员分类制定。其中定点医药机构主要从协议履行、行政处理、司法处理等方面进行评价；参与药械集中采购的医药企业主要参照《医药价格和招采信用评级的裁量基准》（2020版）相关标准进行评价；定点医药机构相关工作人员、参保人员主要从行政处理、司法处理等方面进行评价。

（三）关于评价结果的运用。根据信用等级评价结果，进行分级管理。一是定点医药机构。信用等级为A级（优秀）的，享受容缺受理、预付金申请优先、免除当年省级飞行检查、公开宣传等激励措施。信用等级为B级（良好）的，享受降低日常监督检查频次等激励措施。信用等级为C级（一般）的，主要采取保持日常监督检查频次、限期整改有关问题等措施。信用等级为D级（较差）的，主要采取增加检查频次、进行责任约谈或者突击检查、暂停拨付或收回医保预付金等措施。信用等级为E级（差）的，主要采取加大检查力度，约谈整改、不予考虑医保预付金事项、推送至全国信用信息共享平台（贵州）开展信用联动管理等措施。并明确连续两年被评为E级的，由医保经办机构解除服务协议，取消定点资格。二是参与药械集中采购的医药企业。按照C、D、E三级分别给予提醒告诫和提示风险、限制相关资格、开展信用联动管理等措施。三是定点医药机构相关工作人员。按照C、D、E三级分别给予进行信用关注、约谈并暂停医保服务、开展信用联动管理等措施。四是参保人员。按照D、E两级分别给予严格审核其医疗费用、开展信用联动管理等措施。