福建省医疗保障局关于全面排查并取消医保不合理限制的通知

各设区市医疗保障局，平潭综合实验区社会事业局：

为深入学习贯彻党的二十大精神，解决好群众最关心最直接最现实的利益问题，按照国家医保局的统一部署，针对常有反映由于医保不合理限制，导致部分医疗机构出现推诿病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等问题，现立足医保部门职能职责，全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。有关事项通知如下：

一、聚焦群众痛点，突出重点问题

重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为：

（一）是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人。

（二）是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

（三）是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

（四）是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

（五）是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

二、广泛深入排查，形成问题清单　　

各统筹区要采取多种途径，立即全面广泛深入组织排查，准确发现是否存在上述问题，形成问题清单

（一）深入座谈走访。深入群众、定点医疗机构、定点零售药店开展面对面访谈，通过组织召开座谈会、开展问卷调查等收集问题。

（二）用好信访渠道。设立举报投诉电话、意见箱，充分利用群众来信、来访、网上留言、电话举报投诉等渠道收集问题。

（三）加强舆情监测。对一年来网络舆情进行深入分析梳理，既要重视媒体文章新闻，也要关注评论跟帖反映的社情民意。

（四）加强监测监管。充分运用信息化、大数据手段开展日常监测、智能监控，利用信息系统自动筛查发现医疗机构是否存在推诿病人、分解住院、开不出长期处方等行为，倒查分析医保部门内部是否存在导致上述行为的有关问题。

三、深入分析原因，明确解决措施

各统筹区要针对问题清单，全面深入梳理医保现行制度政策措施。侧重分析医保协议管理、预算管理、审核结算、考核评价等方面存在的不合理限制问题。

（一）明确问题原因。全面深入分析问题产生原因，做到三个明确：

1.明确问题的性质。厘清是制度层面的问题，如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等；还是工作层面的问题，如政策不落实、政策执行变样等；或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。

2.明确问题的层级。厘清是国家或省级还是统筹地区的问题。

3.明确问题的主体。厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。

（二）分类解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手限时完善政策措施；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于国家局或省局责任的，要形成书面意见逐级上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并准确向相关部门反映。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

四、加强组织领导，确保取得实效

（一）高度重视，加强领导。各统筹区要提高思想认识，加强组织领导，层层落实责任。主要负责同志要亲自安排，亲自调度。要安排专人负责，认真开展梳理排查，确保取得实效。

（二）明确责任，有序推进。各统筹区要针对以上问题和要求立即开展自查自纠，于2022年12月底前完成排查工作，然后形成问题清单，认真研究，逐一落实整改措施。能立行立改的要迅速改正、限时办结；需深入研究出台政策的，要明确时间表责任人；需协调相关部门的，要积极主动沟通协调；需加强基金监管的，要有针对性加强监管。

各统筹区在2023年1月16日前将工作总结（包含工作开展情况、存在的上述问题、整改情况以及附件问题清单，扫描件和电子版）报送省医保局。国家局和省局将加强工作督导调度交流，适时开展抽查，将采取委托第三方调查、开展媒体监测、接受举报投诉等渠道，了解各地排查整改情况，对工作细致、成效突出的地区予以表扬肯定，对工作不认真、不细致、走过场的地区进行通报批评。

（三）加强宣传，巩固成果。各统筹区要切实加强医疗保障便民利民惠民政策的宣传解读，全面提高便民利民政策知晓度。要合理引导社会预期，切实加强舆情监测，及时主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。

联系人：张涛，电话：0591-86312906

附件： 问题清单

福建省医疗保障局

2022年12月15日