福建省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅 财政厅关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知

各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

省人力资源和社会保障厅、省财政厅制定的《关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》已经省政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年七月十八日

关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知

省人力资源和社会保障厅　省财政厅

（二〇一一年七月）

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，深入推进城镇居民基本医疗保险工作，根据《人力资源社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2011〕26号）、《福建省人民政府关于印发福建省2011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（闽政〔2011〕27号）精神，经省政府同意，现就做好2011年城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）工作通知如下：

一、扩大参保覆盖面

（一）巩固和扩大城镇居民医保覆盖面。要充分发挥街道社区、学校的作用，采取有效措施，继续将城镇非从业居民，包括老年人、在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、技校的学生）、少年儿童以及其他城镇非从业人员等，纳入城镇居民医保范围，努力做到应保尽保，使2011年城镇基本医疗保险参保率达到95%以上。

（二）完善参保个人缴费机制。积极探索跨年度自动续保机制，各地应设立灵活的缴费时间和简便的个人缴费方式，采取委托银行代扣代缴、电话或短信提示缴费、开放日常缴费窗口等多种措施，方便居民依法主动缴纳和自动续保。

二、落实筹资标准

（一）提高财政补助标准。2011年各级财政对城镇居民医保的补助标准从每人每年不低于120元提高到每人每年不低于200元，其中省级财政根据各地财力情况，分档给予补助。具体为：省级财政对原有120元继续按照原财力分档补助，对新增80元省级财政按照新财力分档补助，补助比例统一为80%、60%、40%、25%。

在提高城镇居民医保财政补助标准的基础上，扩大对困难居民参保个人缴费政府补助范围，将现行规定对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人所需个人缴费由政府给予补贴的对象范围扩大到低收入家庭的未成年人。各地要尽快按规定将低收入家庭未成年人个人缴纳的基本医疗保险费纳入所在地财政补助范围。

（二）适当提高个人缴费标准。在提高财政补助标准的同时，各地要充分考虑不同参保对象经济承受能力、居民收入增长、待遇水平提高等因素，分类制定个人缴费标准，原则上2011年参保居民人均个人缴费不得低于每人50元。积极探索居民医保缴费与待遇挂钩的机制，鼓励居民多缴费，享受较高的医疗保障待遇。

三、完善待遇政策

（一）各设区市应坚持“保基本、强基层、建机制”原则，统筹考虑、科学安排城镇居民医保基金，稳步提高并均衡医疗保险待遇水平，减轻参保居民医疗费用负担。

（二）全面开展门诊统筹。

1.建立普通门诊统筹。普通门诊统筹是针对参保居民门诊特殊病种和住院以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用和门诊一般诊疗费用，由城镇居民医保基金给予一定限额报销的保障制度。力争到2011年底全省所有设区市所辖县（市、区）全部开展普通门诊统筹工作。

普通门诊统筹所需资金从城镇居民医保基金中列支，原则上普通门诊统筹的基金比例占城镇居民医保基金的10%左右。普通门诊统筹基金支出与住院和门诊特殊病种统筹基金支出分别列账，统一管理。

普通门诊统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额由设区市确定。普通门诊统筹基金支付范围为国家基本药物和我省增补的基本药物目录内的药品费用，以及符合规定的门诊一般诊疗费用。

按规定应由统筹基金支付的普通门诊医疗费用，由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构直接结算。各地要积极探索普通门诊统筹费用总额预付或按人头付费等费用结算办法，具体结算方式由各设区市确定。

普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在已列入定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院或学校医疗机构中选择，启动阶段，参保居民就近选择一所定点医疗机构作为本人普通门诊就医定点医疗机构，选择普通门诊定点医疗机构原则上实行一年一定，中途不予变更。

2011年当年大学生日常医疗继续按照现行办法执行。

2.扩大门诊特殊疾病病种。在对部分特殊病种大额门诊费用保障的基础上，2011年特殊病种的保障范围扩大到苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗费用和城镇儿童先天性心脏病。各地要将苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗费用和城镇儿童先天性心脏病纳入门诊特殊病种范围。有条件的地方适当提高门诊特殊病种保障水平，鼓励这部分患者在基层医疗机构门诊就医，减轻他们的医疗费用负担。

（三）调整住院报销医保政策。

1.提高住院医疗费报销比例。各设区市要积极引导参保人员在基层医疗机构住院，合理调整不同层级医疗机构的支付比例，各层级医疗机构支付比例差距进一步拉大到10%以上，优先提高基层医疗机构和二级医院住院费用支付比例。2011年城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例力争达到70%左右，城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额通过多种形式提高到当地居民可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。

2.全面启动大额医疗费用补充保险。2011年各设区市建立城镇居民大额医疗费用补充保险制度，大额医疗费用补充保险所需资金从城镇居民医保基金中列支，原则上大额医疗费用补充保险基金比例占城镇居民医保基金的5%左右，以各设区市为统筹单位。各设区市为城镇居民建立大额医疗费用补充保险，可以采取由医保中心经办或委托商业保险办理等多种方式，帮助解决城镇居民政策范围内住院统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，具体报销比例由设区市根据实际情况确定。

四、加强医疗保险管理

（一）加强转诊和异地就医管理。探索建立基层首诊和双向转诊制度，各地要结合当地实际研究制订转诊的支付政策。加强区域间医保经办机构协作，参保居民在异地务工或随子女异地居住的，参照城镇职工基本医疗保险的异地就医办法，办理异地居住登记手续并享受相关医疗待遇，做好参保居民异地就医服务工作。

（二）加强医疗服务管理。各设区市要加快推进基金支付方式改革，结合门诊和住院的特点，实行总额预付、按人头付费、按病种付费等付费办法，控制医疗服务成本。要加强定点医疗机构监管，完善定点医疗机构考核评价体系，严格控制费用不合理上涨。要充分发挥医疗保险机构的优势，积极推广使用稽核软件，对定点医疗机构进行日常诊疗多维数据监督。要加大对欺诈、违规等行为的处罚力度，研究逐步将医疗保险对医疗服务的监管延伸到对医务人员行为的监管。

五、加快推进设区市统筹

各设区市必须严格执行闽政〔2007〕29号文件规定，落实设区市统筹，在设区市范围内实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理、信息系统的统一，进一步增强医疗保险基金互助共济和抗风险能力，确保参保居民公平享有医疗保险待遇。实施中退到县级统筹的设区市，要采取有效措施进行整改。

2011年城镇居民医保工作任务繁重，各设区市要按照本通知要求，结合本地实际，抓紧调整2011年所辖县（市、区）统一的城镇居民医保政策，确保完成各项工作任务。各设区市在城镇居民医保工作中遇到的重大问题请及时向省人力资源和社会保障厅、省财政厅报告。