三大方面聚焦，护卫群众医保权益——《社会保险经办条例》解读

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，社会保险经办服务是制度运行、政策落实的关键环节。近日公布的《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），是我国第一部关于社会保险经办工作的专门立法，是社会保险经办领域的顶层设计，回应了新时代对于社会保险经办的新要求。为社会保险经办规范、高质量发展提供了政策环境和法律基础。《条例》坚持以人民为中心，筑牢了保障群众社保权益的地基，内容丰富，亮点纷呈，对医疗保险经办服务管理工作的意义主要体现在以下三方面。

一、聚焦规范经办服务行为，提升经办规范化水平

《条例》对进一步优化和规范医疗保障经办服务管理作出了重要部署，为医保经办工作规范化开展提供了根本遵循。

一是进一步明确了医保经办职能。《条例》明确了医保经办工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，做好医保经办，优化医保服务，保障医保基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，为医疗保障经办机构开展经办服务管理工作提供了法治保障。

二是进一步明确了医保经办服务事项。《条例》在《社会保险法》的基础上，对参保登记、转移接续、待遇核定、待遇支付、异地就医等涉及参保群众切身利益的事项，都提出了新的更高的要求，简化了办事手续、精简了办事材料、压缩了办理时限、规范了服务流程。如明确了医保电子凭证取得的时限，明确了个人医疗费用、生育医疗费用手工报销的办理材料要求和时限等。参保人和用人单位权益有了具体法律条款保障，运用法治方式为群众办实事。

三是进一步明确了基金财务管理要求。关于预算编制，《条例》规定，医保经办机构具体编制下一年度医保基金预算草案，由本级医疗保障行政部门审核汇总。关于记账核算，《条例》规定，要设立医保基金支出户，按照国家统一的会计制度对医保基金进行会计核算、对账。同时，经办机构还要核查医保登记和待遇享受、定点机构履行服务协议及执行费用结算项目和标准等情况。

四是进一步明确了加强医保经办内部管理。《条例》规定，要建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度；定期对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，对发现的问题进行整改；要明确岗位权责、对重点业务、高风险业务进行分级审核，对医保经办的主要职责、内部规范管理作出了明确规定，设定了经办内控的基线。

二、聚焦经办服务管理，更好保障群众医保权益

医保经办服务和管理直接关系人民群众获得感、幸福感、安全感。《条例》坚持利民、便民，从经办服务体系、基金支付与结算、协议管理等方面作出了明确规定，为医保经办服务管理质效提升指明了方向。

一是提高服务便捷性。《条例》明确规定社会保险经办机构应当进驻服务中心，为用人单位和个人提供一站式服务；人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当强化社会保险经办能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。这些规定将有力推进医保服务不分险种、不分事项“一窗通办”，避免群众多头跑腿；推动服务“就近办”，让群众少跑腿，服务的便捷性、可及性定会进一步提升。

二是优化服务质量。《条例》规定用人单位和个人办理社会保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理，也可以到社会保险经办窗口现场办理。将进一步推动经办数字化转型，推进实现参保查询、参保信息变更等高频事项“网上办”，变“群众跑腿”为“数据跑腿”；推动实现医保电子凭证全流程应用，便捷群众持“码”就医购药。

三是提升经办管理能力。《条例》规定，医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》曾明确提出，建立管用高效的医保支付机制。这次《条例》以法律条款形式再次提出明确要求，是为扎实推进医保支付方式改革，提升医保支付效率，更好保障参保人员权益，医保对医药服务领域的激励约束作用更进一步发挥保驾护航。

三、聚焦经办监督和法律责任，保障事业行稳致远

强化医保经办服务监督和对违法违规行为监管，关乎医疗保障基金安全。《条例》从加强对医保经办机构监督、畅通社会监督渠道、加强违法违规处理等方面作出明确要求。

一是严格监督管理。《条例》规定，医疗保障行政部门应当加强对医保经办机构、用人单位和个人遵守医保法律法规等情况的监督检查。用人单位和个人认为经办机构在医保经办工作中侵害其医保权益的，可依法申请复议或提起行政诉讼。经办机构发现用人单位和个人违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。

二是加强群众监督。《条例》规定，医疗保障行政部门应当畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方面对医保经办进行监督；任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。有具体法律条款为群众监督撑腰，群众监督的力度、广度将再上台阶。

三是加强履职约束。《条例》明确，医保经办机构及工作人员违反有关规定的由医疗保障行政部门按照各自职责责令整改，给医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；公职人员在医保经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的依法给予处分。这些具体规定则划定了经办工作的红线。

四是加强骗保处罚。《条例》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，对属于定点医药机构、其他社会保险服务机构的情形做出了具体处罚规定；对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关部门依法吊销其执业资格。便民惠民彰显了立法为民的温情，骗保惩处则体现了立法的力度，赋予医保基金管理利剑，护卫医疗保障制度行稳致远。

社会保险经办事关每一位参保人的切身利益。下一步，在立法框架下，要进一步健全医保经办服务管理体系、加强专业队伍建设，重视与“两定机构”的协商沟通，推进医保、医疗、医药协同发展与治理，聚焦医保制度和政策目标，切实提升人民群众的实际受益和服务体验。

（作者为首都医科大学国家医疗保障研究院研究员娄洪）