《关于做好药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理办法政策衔接有关事项的通知》政策解读

近日，省医疗保障局办公室印发了《关于做好药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理办法政策衔接有关事项的通知（赣医保办发〔2023〕5号》（以下简称《通知》）。现就有关政策解读如下：

一、《通知》出台背景

（一）政策有要求。党中央、国务院高度重视职工医保门诊统筹共济改革工作，国家医保局印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），明确“各地医保部门务必提高政治站位，统一思想认识，将门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，释放医保改革红利，增强人民群众获得感、幸福感、安全感”。同时，为统一规范处方外流的实施路径，不断提高处方流转效率，文件规定“依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店”。

（二）现实有需要。我局于近日出台了《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法><江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（赣医保字〔2023〕25号，以下简称“两定办法”），将于2023年10月1日起施行。“两定办法”进一步明确了定点医药机构一般评估和重新评估的范围、标准及相关事项，从而进一步优化医保领域营商环境，支持医疗机构和药店连锁集团化建设和发展，支持其做大做强。同时在药店处方管理、支付管理、监督管理等方面，均需要在做好药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理办法时予以政策衔接和明确。

（三)服务对象有期盼。一是广大参保人员期盼在门诊统筹定点零售药店取药能够纳入门诊统筹支付范围。二是门诊统筹定点零售药店期盼明确可以纳入门诊统筹支付范围的医疗机构处方条件。三是定点医药机构期盼通过明确药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理有关政策，规范服务行为，提升服务能力。进一步提升医保基金使用绩效、满足人民群众就医购药的需求。

二、《通知》主要特点

《通知》从三个方面明确药店纳入门诊统筹管理和定点医药机构管理办法政策衔接有关事项。

（一）明确处方管理。处方的有效性来源及医保电子处方的医保支付范围，并明确了为符合条件的有需要的参保患者开具长处方可以纳入门诊统筹医保支付范围。

（二）确定支付要求。严格外配处方和电子处方管理，做到人证相符。

（三）落实监督职责。分别明确门诊统筹定点药店建立内部管理制度、医保部门加强监督考核、费用审核等具体工作职责，严厉打击欺诈骗保行为。

三、《通知》主要内容

（一）处方管理政策衔接。明确医保基金按规定予以支付门诊统筹定点零售药店的处方范围、互联网医院处方流转条件以及长处方管理等。

（二)支付管理政策衔接。一是要求做到人证相符；二是可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围；三是实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用。

（三）监督管理政策衔接。一是明确门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度；二是各统筹区医保部门要加强对门诊统筹定点零售药店的监督考核，门诊统筹费用审核；三是各级医疗保障部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，严厉打击欺诈骗保行为；四是各统筹区医保部门对违反医保服务协议的定点医药机构，要严格按照有关规定处理。