关于新增基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知

各设区市人力资源和社会保障局、平潭综合实验区管委会经济发展局，省医疗保险管理中心，电力、铁路分中心，省级医疗保险有关定点医疗机构：

按照《关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》（闽政办〔2011〕168号）和《关于进一步做好2012年城镇基本医疗保险工作有关问题的通知》（闽人社文〔2012〕252号）规定，我省城镇居民基本医疗保险新增三个门诊特殊病种（苯丙酮尿症、重性精神病、城镇儿童先天性心脏病），城镇基本医疗保险新增六个门诊特殊病种（成人血友病、帕金森病、重症肌无力、肝硬化失代偿期、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗）。为了加强对医疗保险统筹基金的管理，保障参保人员在上述情况的门诊治疗，根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），特制定门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法。现印发给你们，请遵照执行。并请你们将执行中遇到的问题和建议，及时反馈。

附件：1.基本医疗保险苯丙酮尿症门诊治疗管理暂行办法

2.基本医疗保险重性精神病门诊治疗管理暂行办法

3.基本医疗保险儿童先天性心脏病门诊治疗管理暂行办法

4.基本医疗保险血友病（成人）门诊治疗管理暂行办法

5.基本医疗保险帕金森病门诊治疗管理暂行办法

6.基本医疗保险重症肌无力门诊治疗管理暂行办法

7.基本医疗保险肝硬化（失代偿期）门诊治疗管理暂行办法

8.基本医疗保险强直性脊柱炎门诊治疗管理暂行办法

9.基本医疗保险白内障门诊手术治疗管理暂行办法

福建省人资源和社会保障厅

2012年12月4日

附件1：

基本医疗保险苯丙酮尿症门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对苯丙酮尿症患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、苯丙酮尿症的确认程序和诊断依据

特殊病种苯丙酮尿症应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

苯丙酮尿症的诊断依据：根据智能落后、头发由黑变黄、特殊体味和血苯丙氨酸升高等可以确诊。

二、苯丙酮尿症门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括苯丙氨酸浓度、血酪氨酸测定，尿三氯化铁（FeCl3）及2,4-二硝基苯肼试验（DNPH）等相关检查。

2、药物治疗：对诊断BH4缺乏症患者，治疗需补充左旋多巴（L-DOPA）等。

3、左旋多巴不良反应（如胃肠反应、心血管反应等）的对症治疗。

4、苯丙酮尿症引起的惊厥及神经过度兴奋的对症治疗。

5、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：苯丙酮尿症患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件2：

基本医疗保险重性精神病门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对重性精神病患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、重性精神病的确认程序和诊断依据

特殊病种重性精神疾病应由经基本医疗保险经办机构确认的精神病专科医院或二级（含二级）以上具有精神病专科的综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。诊断必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南-精神病学分册》、《中国精神障碍分类和诊断标准（第3版）》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。

二、重性精神病门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：治疗期间必要时可选择性安排脑电图（含脑地形图）、心电图、B超、X线检查、血常规、血生化及脑部影像学等检查。

2、药物治疗：治疗精神障碍药物。

3、治疗精神障碍药物引起不良反应的对症治疗：如直立性低血压、心动过速等心血管不良反应；椎体外反应，癫痫发作；过敏反应，剥脱性皮炎；恶性症候群，口干、腹泻、便秘，代谢综合征（糖代谢异常），肝功能损害，粒细胞缺乏症等。

4、因智力和情绪异常，误服药物引起中毒的解毒治疗。

5、相关的中成药或中药饮片。

6、电抽搐治疗。

三、费用支付办法：重性精神病患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件3：

基本医疗保险儿童先天性心脏病门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对儿童先天性心脏病患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、儿童先天性心脏病的确认程序和诊断依据

特殊病种儿童先天性心脏病应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

常见儿童先天性心脏病的包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、完全性大动脉转位及先天性瓣膜畸形等。诊断依据：病史、体征和辅助检查（心电图、胸部X线、超声心动图等）。

二、儿童先天性心脏病门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析、心电图、动态心电图、动态血压、胸部X线平片、肺功能检查、超声心动图、心脏增强CT、心脏大血管CT造影、心脏MRI、心肌ECT等。

2、药物治疗：门诊非手术治疗主要在于去除诱因，预防和治疗并发症等，如控制感染，抗贫血，纠正低氧血症，补液、预防脱水，纠正代谢性酸中毒，治疗呼吸道感染、心内膜炎、心力衰竭（强心、利尿、扩血管等），术前、术后营养支持等。

3、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：儿童先天性心脏病患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件4：

基本医疗保险血友病（成人）门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对血友病（成人）患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、血友病（成人）的确认程序和诊断依据

特殊病种血友病（成人）的确认应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

血友病（成人）的诊断依据：1、有关节、肌肉、深部组织出血等临床表现；2、相关实验室检查，如APTT、CT延长，FⅧ、FⅨ抗原及活性降低等。3、可有家族遗传史。

二、血友病（成人）门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括血常规、凝血时间CT、活化的部分凝血活酶时间APTT、凝血活酶生成试验STGT、FⅧ、FⅨ抗原测定、血管性假性血友病因子抗原vWF:Ag测定等检查。

2、药物治疗：可使用补充缺失凝血因子的替代疗法、去氨加压素、达那唑、糖皮质激素、抗纤溶药物等。

3、并发症或药物不良反应的对症治疗：如血肿压迫周围神经的镇痛治疗，糖皮质激素引起的水电解质代谢紊乱、诱发或加重感染、消化道并发症等的对症治疗。

4、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：血友病患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件5：

基本医疗保险帕金森病门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对帕金森病患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、帕金森病的确认程序和诊断依据

特殊病种帕金森病应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

帕金森病的诊断依据：病程，震颤、肌强直、运动徐缓三主征，左旋多巴治疗有效等。

二、帕金森病门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：脑SPECT。

2、药物治疗：包括抗胆碱能药物、多巴胺替代疗法、多巴胺受体激动剂；应用复方多巴制剂时可加用“维生素B6”；其他药物如辅酶Q10、苯海拉明、氯苯那敏等。

3、抗帕金森病药物不良反应的对症治疗：如抗胆碱能药物引起口干、便秘、精神症状，多巴胺制剂引起食欲减退、恶心、呕吐、肝功能损害、直立性低血压、精神症状等的对症治疗。

4、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：帕金森病患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件6：

基本医疗保险重症肌无力门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对重症肌无力患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、重症肌无力的确认程序和诊断依据

特殊病种重症肌无力应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

重症肌无力的诊断依据：临床症状和（或）疲劳试验、药物试验、肌电图等。

二、重症肌无力门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括新斯的明试验、胸腺X线、CT或MRI、肌电图，有条件者行AChR抗体检查。

2、药物治疗：（1）抗胆碱酯酶药物；（2）免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司；（3）辅助药物：螺内酯、辅酶Q10、氯化钾；（4）免疫球蛋白。

3、药物不良反应的对症治疗：如抗胆碱酯酶药物可引起腹痛、腹泻、肌肉跳动、分泌物增加等的对症治疗；硫唑嘌呤、环磷酰胺可引起白细胞减少、肝损、皮疹等；肾上腺皮质激素引起的水电解质代谢紊乱、消化道并发症的对症治疗。

4、晚期肌肉萎缩的物理治疗。

5、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：重症肌无力患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件7：

基本医疗保险肝硬化（失代偿期）门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对肝硬化（失代偿期）患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、肝硬化（失代偿期）的确认程序和诊断依据

特殊病种肝硬化（失代偿期）应由三级综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

肝硬化（失代偿期）的诊断依据：1、有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；3、肝功能试验有血清白蛋白下降，血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；4、B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张。肝活细胞检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

二、肝硬化（失代偿期）门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括血、尿、粪常规，肝功能，肾功能、电解质，血清免疫学检查（病毒性肝炎标记物、AFP等），影像学检查（X线、B超、CT、MRI），内镜检查，肝穿刺活组织检查，腹水检查等。

2、肝硬化（失代偿期）药物治疗：（1）乙肝肝硬化患者抗病毒治疗；（2）抗纤维化药物；（3）保护肝细胞药物；（4）维生素类。

3、肝硬化失代偿期并发症门诊治疗：

（1）腹水的处理，如利尿、维持水维持电解质平衡；

（2）食管胃底静脉破裂出血的处理，如扩容、抗贫血、短期使用抗生素、生长抑素、奥曲肽、质子泵抑剂等抑酸降门脉压等；

（3）自发性细菌性腹膜炎抗感染治疗；

（4）肝性脑病的处理，如控制感染、消除消化道出血、降血氨、改善氨基酸平衡、抑制肠道细菌等。

4、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：肝硬化（失代偿期）患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件8：

基本医疗保险强直性脊柱炎门诊治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对强直性脊柱炎患者门诊治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、强直性脊柱炎的确认程序和诊断依据

特殊病种强直性脊柱炎应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

诊断依据：腰背痛史，腰椎活动受限，胸廓活动度降低及骶髂关节影像学改变等。

二、强直性脊柱炎门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：包括血沉、C反应蛋白、类风湿因子，自身免疫指标，HLA-B27，骶髂关节的影像学检查等。

2、强直性脊柱炎药物治疗：（1）非甾体抗炎药物;（2）糖皮质激素；（3）改变病情药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、沙利度胺等；（4）抗凝及改善微循环药物。

3、药物不良反应对症治疗：如非甾体类抗类药物胃肠道、肾脏的毒副作用的治疗，硫唑嘌呤引起白细胞减少、肝损、皮疹等的治疗，糖皮质激素可引起消化道并发症、水电解质平衡、影响钙磷代谢等的治疗。

4、有疲劳、失眠、抑郁等精神情绪障碍者，可试用抗抑郁药治疗。

5、疼痛的对症治疗。

6、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：强直性脊柱炎患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。

附件9：

基本医疗保险白内障门诊手术治疗管理暂行办法

根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》（闽劳办〔1999〕72号），为了加强对白内障患者门诊手术治疗的管理，保障其基本医疗，制定本暂行管理办法。

一、白内障门诊手术治疗的确认程序和诊断依据

特殊病种白内障门诊手术治疗应由二级（含二级）以上综合性医院相关专业的主治（含主治）以上医师出具疾病诊断证明书，科室负责人签字，医院负责医疗保险管理的科室审核盖章，并经当地医疗保险管理中心确认。

白内障的诊断依据：裂隙灯等检查晶状体混浊。

二、白内障门诊治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊治项目

1、临床检查：（1）检查眼压、泪道；（2）感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）心电图；（4）血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；（5）眼科A.B超+角膜曲率；（6）其他根据病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光、角膜地形图。

2、手术治疗：白内障囊外摘除术、超声乳化摘除术、囊内摘除术、人工晶体植入术，含对应除外内容的一次性耗材，如人工晶体、BSS灌注液、粘弹剂等。

3、临床用药：

（1）术后预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时停止使用

（2）局部麻醉药物

（3）抗菌药物滴眼液、类固醇激素眼药水，非甾体类消炎眼药水、术中散瞳药

（4）必要时使用止血药

4、相关的中成药或中药饮片。

三、费用支付办法：白内障门诊治疗患者在门诊治疗的费用，超过当地基本医疗保险统筹基金起付标准以上的部分的，按基本医疗保险有关规定执行。