福建省医疗保障局 福建省财政厅关于印发《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》的通知

各设区市医疗保障局、财政局，平潭综合实验区医疗保障局、财政金融局：

为引导和鼓励社会各方面参与医疗保障基金监督工作，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（国保发〔2018〕22号），制定了《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。

福建省医疗保障局福建省财政厅

2019年4月30日

福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法

第一章 总则

第一条为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，及时发现、控制和消除医疗保障基金安全隐患，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医疗保障局财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（国保发〔2018〕22号）等法律法规及有关文件规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于全省各级医疗保障部门对公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）以来信、走访、网络、电话等方式，举报属于其监管职责范围内的定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保医师以及医疗保障经办机构工作人员等,涉嫌在医疗服务、药品、医疗器械流通和使用环节中有关医疗保障基金支出等方面存在欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为，经查证属实并依法依协议作出处理后，根据举报人的申请，给予奖金奖励的行为。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈

骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第四条统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。举报奖励资金按照分级预算、属地管理原则，由当地财政部门纳入预算安排，医疗保障部门专款专用，并接受财政、审计、监察等部门的监督检查。

第二章欺诈骗保行为　　

第五条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第三章 奖励条件　　

第六条举报奖励应当同时符合以下条：

（一）所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本省行政区域内；

（二）有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

（三）举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；

（四）违法违规行为或线索事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；

（五）举报的内容经医疗保障部门查证属实的；

（六）举报人选择愿意得到举报奖励。

第七条有下列情形之一的，不属于举报奖励范围：

（一）医疗保障部门工作人员或其授意他人的举报；

（二）属于参保人投诉、申诉的

（三）匿名举报无法联系或核实举报人身份的；

（四）举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的；

（五）其他不符合法律、法规和有关文件规定的奖励情形。

第八条举报奖励实行一案一奖，应遵循以下原则：

（一）同一案件由两个以上举报人分别举报的，奖励第一时间举报人，举报时间顺序以医疗保障部门（或转交、移送该举报案件的其他监管部门）受理举报的时间为准。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励。

（二）两个或两个以上举报人联名举报同一案件的，按一案进行奖励，奖金由各举报人协商分配。

（三）同一举报人在不同医疗保障部门举报同一案件的，由作出最终处理决定的医疗保障部门奖励，不给予重复奖励。

（四）举报的案件涉及刑事犯罪，司法机关已查处并作出刑事判决，但未给予奖励的，由医疗保障部门按照本办法规定给予举报奖励。

（五）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，视为无效举报，不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定了其它违法违规事实的，其它违法违规事实的部分不计算奖励金额。

第四章 奖励标准　　

第九条举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级：

（一）一级：提供被举报方的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

（二）二级：提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

（三）三级：提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

第十条依据举报人举报的具体情况和本办法第九条划分的举报奖励级别，并根据查实被欺诈骗取的医保基金金额大小以及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励，奖励资金原则上应当采取非现金方式支付。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额4%-6%（含）给予奖励；按比例计算奖励金额不足500元的，按500元奖励。

（二）属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%-4%（含）给予奖励；按比例计算奖励金额不足300元的，按300元奖励。

（三）属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额1%-2%（含）给予奖励；按比例计算奖励金额不足100元的，按100元奖励。

（四）违法违规行为经查实后发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，但举报情况属实，被举报者存在违法违规事实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予100元至2000元的奖励。

第十一条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可按第十条的奖励标准获得的奖励金额高20%。

每起举报案件的奖励金额最高额度不超过10万元。

第五章 奖励程序　　第十二条对符合本办法规定奖励情形的举报件，作出最终处理决定的部门应在作出处理决定之日起15个工作日内，告知举报人举报奖励的申请权利和申请途径。

匿名举报人有奖励诉求的，应当在举报同时向举报受理

部门提供有效联系方式（电话、手机、网络联系方式等），并约定能够辨识其身份的代码（如身份证缩略号、约定密码等）。

因举报人原因无法取得联系或匿名举报人未约定身份识别代码的，视为放弃奖励权利。

第十三条举报人应当自被告知申请奖励权利之日起30个工作日内，向作出最终处理决定的部门提出奖励申请，匿名举报人应在申请的同时提供事先约定的身份识别信息。无正当理由逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。

第十四条作出最终处理决定的部门应在收到举报人奖励申请后30个工作日内，对举报事实、奖励条件和标准予以认定，作出是否给予奖励的决定，并在决定后10个工作日内通知举报人；不予奖励的，应同时说明理由。特殊情况可适当延长举报奖励决定期限，但延长期限不得超过10个工作日。

第十五条举报人应在接到奖励通知之日起30个工作日内，由本人凭有效身份证明到最终做出处理决定的部门领取奖金；匿名举报的，按事先约定方式核验身份识别信息。举报人委托他人代领的，受托人需持有举报人授权委托书、委托人和受托人的有效身份证明。举报人为单位的，可指定员工代领，奖金领取人需持有有效身份证明、单位委托函和单位资质证明文件。

各级医疗保障部门应根据单位财务管理规定，按照快捷、便民的原则办理奖金发放手续。

无正当理由逾期未领取奖金的，视为举报人放弃奖励。

第六章 监督管理　　

第十六条各级医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励申请、举报奖励标准认定核算、奖励决定、领取记录、资金发放凭证等，并做好汇总统计工作。

第十七条参与举报奖励工作的人员必须严格执行保密制度，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。

第十八条各级医疗保障部门在办理举报奖励中有玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假、擅自泄露举报人信息等行为的，依法追究其行政责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第十九条举报人应当对所举报内容的真实性负责。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应法律责任。

第七章 附则　　

第二十条各级医疗保障部门和财政部门可依据本办法，结合辖区实际，制定本行政区域内的欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励暂行办法或实施细则，并报省医疗保障局和省财政厅备案。

第二十一条本办法由省医疗保障局负责解释。

第二十二条本办法自印发之日起施行。

附件：1.举报奖金审批表（参考文本）

2.举报奖励通知书（参考文本）

3.举报奖金申领表（参考文本）