《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》的政策解读

一、背景情况

《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）于2023年10月1日实施，对我市原有医保制度进行全面修订。为配合《深圳市医疗保障办法》的调整，《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2023〕8号）于2023年10月1日同步实施，主要规定我市医保支付整体制度框架。《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》（深医保规〔2023〕10号）作为配套政策，明确《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》中关于医疗保障门诊医疗费用医保支付相关条款的具体实施细则。

二、目标任务

更好地适应本市医疗保障新形势新要求，持续优化医保支付方式，建立管用高效的医保支付机制。

三、主要内容

《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》共17条，主要对普通门诊、门诊血透、门诊腹透、门诊大型设备治疗等各项门诊费用的结算标准计算规则、月度结算及年度清算做法进行明确。主要内容如下：

（一）明确普通门诊统筹按人头付费结算标准测算方法。职工医保一档普通门诊统筹按人头付费月结算标准以全市职工医保一档参保人的人均记账费用为基础，结合同比增长率及政策性调整幅度计算；职工医保二档及居民医保普通门诊统筹按人头付费月结算标准以全市已选定医疗机构的职工医保二档及居民医保参保人的人均记账费用为基础，结合同比增长率及政策性调整幅度计算。

（二）职工医保一档普通门诊统筹按人头付费的月度预清算总额中引入未选定额度分摊机制。因职工医保一档普通门诊统筹按人头付费月结算标准以全市职工医保一档参保人为基础进行测算，需将未选定医疗机构的职工医保一档参保人额度分配至已有职工医保一档参保人选定的医疗机构中。由于已选定人群就诊率较高的医疗机构医疗资源消耗更大，在未选定分摊时根据已选定人群的就诊率进行分摊，已选定人群中发生就诊的人数比例越高，可分得的额度越大。

（三）普通门诊统筹按人头付费清算额度增加年龄加权系数。由于老年人基础疾病较多，为弥补不同人群医疗资源消耗的差异，对绑定老年人较多的机构给予倾斜支付。

（四）调整普通门诊统筹按人头付费结余留用和超支分担机制。普通门诊按人头付费结余留用规则调整为基金使用率需达到80%时才可获得结余奖励，在基金使用率为90%时可获得最高10%预清算总额的结余奖励；超支分担规则调整为超支10%以内的费用分担70%，超支10%以上的费用不予分担。

（五）完善门诊血液透析及腹膜透析费用结算规则。一是优化门诊血透结算标准制定规则。结算标准基数调整为上年度的门诊血透次均费用，增长率调整为上年度深圳市居民消费价格指数同比增长率，更贴合最新的门诊血透费用变化情况。二是明确门诊腹透低费用病例结算方法，对门诊腹透治疗费用不足结算标准50%的病例费用据实结算，防止定点医疗机构提供医疗服务不足。

（六）调整门诊大型设备结算标准测算方式。单项门诊大型设备结算标准基数调整为上年度该定点医疗机构该项门诊大型设备医保目录范围内费用与该定点医疗机构上年度门诊人次的比值，增长率调整为上年度深圳市居民消费价格指数同比增长率；年度内新增大型设备测算方法调整为在申请通过前六个月，结算标准根据当月实际数据确定，申请通过六个月后，根据新增大型设备诊疗项目申请通过后的前六个月数据进行测算。

（七）明确按项目结算范围。职工医保一档参保人按规定在选定二级以上医疗机构或专科医院发生的普通门诊统筹费用、除门诊血透及门诊腹透外的其他门诊特定病种费用、单独支付药品费用、门诊诊查费、在定点零售药店发生的由医保基金支付的费用等实施按项目结算。同时，根据国家、省文件要求，在定点零售药店发生的外配处方费用，需计入开具外配处方的定点医疗机构按人头付费或按单元付费。