《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》的政策解读

2023年4月27日，市医疗保障局、市财政局联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（筑医保发〔2023〕4号），现市医疗保障局就此政策解读如下：

一、政策出台的背景和依据是什么？

为进一步完善跨省异地就医直接结算办法，做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，2022年6月30日，贵州省医保局 财政厅印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（黔医保发〔2023〕2号），明确在2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医疗机构数量进一步扩大，群众需求大的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨统筹区、跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下跨省通办，进一步提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感、安全感。为持续深入推进“强省会”行动，持续优化我市基本医疗保险异地就医直接结算工作，根据上述文件精神，结合贵阳实际，经认真研究，制定出台了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

二、本次完善异地就医直接结算政策有哪些方面？

一是统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策。明确：异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行“就医地目录、参保地政策”。

省内异地就医，应由基本医疗保险、大额医疗费用补助或大病保险、补充医疗保险、医疗救助和个人账户支付的住院、门诊医疗费用，结算时“一站式”直接结算。住院期间确需到外院检查治疗或者药店购药的费用按规定纳入本次住院费用跨省直接结算。

跨省异地就医，应由基本医疗保险、大额医疗费用补助或大病保险、补充医疗保险和个人账户支付的住院、门诊医疗费用，结算时“一站式”结算。医疗救助纳入跨省一站式结算时间按国家、省规定执行。

二是明确异地就医备案人员类型。

异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两大类。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

三是明确异地就医备案范围

1.住院异地就医。城镇职工医保、城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（区、市）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。

2.普通门诊异地就医。城镇职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。城乡居民医保省内继续按现行政策执行，暂不开通跨省直接结算。

3.门诊慢特病异地就医。城镇职工医保、城乡居民医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地1家能够提供服务的定点医疗机构。

4.异地药店购药。职工医保省内、外无需备案，即时直接结算。参保人员在异地“双通道”药店购药费用，可按规定纳入医保支付。

四是明确跨省异地就医备案有效期。备案有效期由参保人员根据就医需求自主确定，有效期内可在就医地多次享受直接结算服务。

五是允许跨省异地就医补办备案或无第三方责任外伤参保人员享受直接结算服务。参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，参保人员需要求就医医院为其办理直接结算，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算，结算时待遇不降低。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入市外省内、跨省异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

六是允许跨省异地就医人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地就医人员备案有效期内确需回参保地就医的，可享受医保直接结算服务，待遇政策不变。

七是跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策。

参保人员异地就医回贵阳进行手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。基本医疗、职工大额医疗费用补助、公务员补充医疗保险、城乡居民大病保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市“省”“市”“县”“乡”收费等级报销。

1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。

2.参保人员未备案跨省外出就医自费结算后回贵阳申请手工报销的，由参保人员通过线上或者线下完成补充备案后进行手工报销，手工报销时待遇不降低。

三、本次政策对规范跨省异地就医直接结算管理服务主要有哪些规定？

一是明确跨省异地就医备案方式。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场等线上线下途径办理异地就医备案手续。各级医保部门要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，为参保人员办理异地就医备案手续。

二是方便参保人员跨省异地就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省异地就医的，可通过多种途径备案向省外医疗机构转诊。

三是规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员省内、跨省异地就医时，应提前办理备案登记，主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，配合医疗机构开展直接结算。

四、对参保群众医保待遇有什么影响？

当前，我市正深入实施“强省会”行动，大力实施人才强市战略，进一步完善统一我市异地就医政策，提升异地就医便捷度， 能极大减少参保人员跨省异地就医垫资压力，切实减轻人民群众看病就医负担，不断增强对异地就医的获得感、幸福感、安全感。同时， 便捷的异地就医结算政策，也可提升省会城市吸引力，集聚各方人才到贵阳安居、创业、就业、发展。