《河北省省本级职工基本医疗保险实施办法》政策解读

为进一步提升省本级参保职工基本医疗保险待遇水平，提高医保基金使用效率，减轻群众医疗费负担，使省本级参保职工能充分享受医保改革成果，增强医保制度可及性，省医疗保障局于2023年4月21日印发《关于印发河北省省本级职工基本医疗保险实施办法的通知》，对省本级基本医疗保险政策予以规范调整和优化，现就相关内容进行如下解读。

一、出台背景

自2001年省本级正式建立省本级职工基本医疗保险制度以来，时间跨度20余年，相关内容历经多次修改完善，政策碎片化严重，给参保人理解把握政策带来不便。同时，近年来部分省本级参保职工也反映基本医保待遇水平有待提高，为规范省本级基本医疗保险政策，做好规范性文件清理工作，持续增强参保职工获得感、幸福感，本着“尽力而为，量力而行”的原则，在梳理省本级现行医保政策，反复研究，精准测算的基础上，省医疗保障局于2023年4月21日出台了《关于印发河北省省本级职工基本医疗保险实施办法的通知》（以下简称《通知》）

二、主要内容

《实施办法》共十章54条，分为总则、参保登记、基金筹集、个人账户的建立和使用、统筹基金的建立和支付、生育保险待遇、医疗服务与就医管理、医保基金管理及结算、管理与监督和附则10个部分。

1、第一章总则。2020年职工医疗保险与生育保险两项制度合并实施后，丰富现行职工基本医疗保险新内涵，同时明确了医保行政部门、财政部门、审计部门和经办机构的责任。

2、第二章参保登记。明确办理参保登记和个人权益变更等事项，按照社保法规定，加入了用人单位参保登记与个人权益信息变更等相关事项。

3、第三章基金筹集。明确按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定两项保险合并实施后用人单位职工基本医疗保险缴费比例，同时明确了用人单位与职工的缴费基数、缴纳比例和缴费年限等内容。

4、第四章个人账户的建立和使用。明确了个人账户的计入比例及个人账户的使用管理等内容。

5、第五章统筹基金的建立和支付。明确医保统筹基金的支付类型和范围和门诊、住院及门诊慢特病待遇，明确“无第三方责任外伤的医疗费用，按政策规定纳入基本医疗保险结算范围”，明确基金不予支付范围。

第25条提高了基本险及大病险的年度限额，简化提升了住院报销比例（仅依据参保类型及医疗机构的级别确定住院报销比例，不再依据其他因素细分报销比例），即：将基本险段年度限额从20万提高至30万元，大病险年度限额由20万调整为35万，基本险及大病险年度限额总额65万，在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，基本险基金支付段，政策范围内支付比例为95%、92%、87%，退休职工支付比例分别提高1个百分点，大病险基金支付段，政策范围内支付比例85%。同时，取消省本级参保职工在上海、广州、深圳3市三级医疗机构住院报销比例低于本地报销10%比例的规定，调整为与本地同级别医疗机构住院报销比例相同。

6、第六章生育保险待遇。2020年生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，统称为职工基本医疗保险，因此将生育保险单独作为一章内容。

7、第七章医疗服务与就医管理。主要对定点医药机构服务行为规范和管理提出要求。

8、第八章医疗基金管理及结算。主要对基金预决算和定点医疗机构结算支付的方式，以及参保人员与定点医疗机构结算方式，及应享受的现金报销流程做出规定。

9、第九章管理与监督。明确各类主体（参保单位、医保经办机构、医疗保障管理部门等）的责任和义务，提出了相关要求。

10、第十章附则。对其它事项进行了规定，并明确执行时间为2023年5月15日。

三、《通知》的主要意义

《通知》规范统一了省本级职工基本医疗保险现行医保政策，对既往省直医保政策进行了优化升级，实施后省本级职工基本医疗保险待遇水平将得到提升，参保人员的就医经济负担得到缓解，省本级医保政策运行更为简化有效。