【文字解读】省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程（试行）政策解读

2023年1月30日，省医保局办公室印发了《《省本级职工医疗保险医疗费用结算经办规程（试行）》》（鄂医保办发〔2023〕5号，以下简称《规程（试行）》），现就有关情况解读如下：

一、起草背景

2022年1月1日，东风汽车集团有限公司、中国航天三江集团有限公司等8家在鄂中央企业和单位职工医疗保险纳入省本级管理。2023年1月1日，中国铁路武汉局集团有限公司、国网湖北电力有限公司正式移交省本级经办。为做好在鄂中央企业和单位职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险基金及企业补充医疗保险资金支出管理，规范参保人员医疗费用结算，制订了《规程（试行）》。

二、政策依据

（一）《省人民政府办公厅关于印发〈在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）〉的通知》（鄂政办发〔2021〕26号）；

（二）《省医保局等十一部门关于印发〈在鄂中央企业和单位职工医保实施细则（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2021〕36号）；

（三）《省医保局、省财政厅、省银保监局关于印发〈在鄂央企和单位职工大额医疗管理办法（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2021〕62号）；

（四）《省医疗保障局 省财政厅关于在鄂中央企业和单位补充医疗保险结算工作有关事项的通知的通知》（鄂医保发〔2022〕27号）。

三、主要内容

（一）适用范围。适用于在鄂中央企业和单位，在鄂中央企业和单位参保职工、退休人员、灵活就业人员（以下简称参保人员），定点医药机构、大额医疗保险承保商业保险机构与省医疗保障局医疗保障服务中心（以下简称省医保服务中心）之间进行属于规定范围内的医药费用结算。

（二）结算程序。每月16日前，定点医药机构申报上月结算费用；每月21日前，生成不合理费用初审结果；每月22日至次月5日，定点医药机构进行申诉；次月6日至14日，生成复审结果；次月16日前，省本级经办机构核定违规费用。原则上于每月10日前向定点医药机构拨付上月结算期号的医药费用。

（三）年终考核及清算。省医保局在次年一季度，对定点医药机构、商业保险机构进行服务质量年度考核。待年度考核结束后，省医保服务中心与定点医药机构、商业保险机构进行年度费用清算。

（四）监督管理。省医保局委托第三方机构按规定提供智能监管技术服务，建立由行政处室牵头，第三方专业服务机构单独运行，按时提供数据分析审核报告。审核报告，由基金监管处、核查中心报局领导审签，服务中心依据报告扣减违规金额，核查中心依据报告中列出的具体疑点问题现场核查确认。