解读《北京市医疗保障局关于修订<北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法>的通知》(京医保发〔2023〕25号）

一、背景依据

为进一步创新医疗保障行政执法方式，推行审慎包容监管，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》），2022年北京市医疗保障局制定了《北京市医疗保障局关于印发<北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法（试行）>的通知》（京医保发〔2022〕33）号（以下简称《办法（试行）》）。现结合医保行政执法实际，对《办法（试行）》相关内容进行修订，形成《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》（以下简称《办法》）。

二、目标任务

明确北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚的适用标准。

三、涉及范围

定点医药机构、用人单位、缴费单位、直接负责的主管人员和其他直接责任人员、被救助人等。

四、主要修订内容

（一）关于“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”中“同一违法行为”的认定标准

《办法》中关于“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”中“同一违法行为”的认定标准调整为《条例》第38条的全部行为。

（二）关于“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”适用“初次违法慎罚”的金额标准

“C7001600定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为”，适用“初次违法慎罚”的金额标准调整为“造成医疗保障基金损失金额不超过该定点医药机构上年度医疗保障基金支付总额的0.1%（含）”。    

（三）关于“初次违法且危害后果轻微并及时改正”中“危害后果轻微”的认定标准

增加一项“危害后果轻微”的认定标准，即违法行为未造成不良社会影响。