解读 问答 一图读懂《关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》《北京市工伤保险跨省异地就医直接结算经办细则（试行）》

关于《关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》的解读

一、本通知制定的背景依据是什么？

为落实人社部、财政部和国家卫健委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作要求，做好本市工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，结合本市实际，研究制定《关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》。

二、本市试点任务是什么？

2024年4月1日启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点，已办理跨省异地就医备案的工伤人员，可持社保卡（含电子社保卡，下同）直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。试点期限为一年。

三、本通知的主要内容是什么？

本通知主要明确了本市试点工作目标，规范了本市工伤职工异地就医直接结算相关规定，明确了异地来京就医工伤职工直接结算有关事项，同时还强调了各级各部门的工作职责和要求。

四、本通知的创新之处在哪里？

试点启动前，本市参保工伤职工异地就医和异地参保工伤职工来京就医发生的费用，采取先垫付再回参保地手工报销的方式结算。试点启动后，本市参保工伤职工异地就医和异地参保工伤职工来京就医发生的符合规定的住院医疗费用、住院康复费用和辅助器具配置费用可直接结算，无需回参保地手工报销。

五、本通知涉及哪些单位或人员？

在本市参加工伤保险的用人单位和工伤职工，异地参保来京就医工伤职工，及本市提供工伤保险跨省异地就医直接结算服务的协议机构。

六、本市工伤职工异地就医直接结算有哪些注意事项

（一）哪些人员可申请办理备案？

异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院的本市参保工伤职工，已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复申请核准或辅助器具配置确认的，可申请办理异地直接结算备案。

（二）如何办理备案？

可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333 APP、电子社保卡等全国统一服务入口，或参保区经办机构窗口，申请办理异地就医直接结算备案。

（三）备案有效期多久？

异地长期居住和常驻异地工作的工伤职工，备案有效期为一年；异地转诊转院的工伤职工，备案有效期为六个月。

（四）哪些费用可以直接结算？

本市工伤职工在异地参与试点的工伤保险协议机构发生的符合规定的住院医疗、住院康复和辅助器具配置费用，可持社保卡直接结算，涉及第三方责任的费用除外。

（五）直接结算费用如何报销？

异地就医直接结算的住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用，按照就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务项目等进行报销。辅助器具配置按照本市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准进行报销。

七、异地工伤职工来京就医直接结算有哪些注意事项？

异地工伤职工来京就医前，需按参保地规定预先办理备案。来京就医时，在本市参与试点的工伤保险协议机构发生的符合规定的住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用，可持社保卡直接结算。就医期间执行本市就医规定和流程，享受和本市工伤职工相同的管理和服务，发生的费用纳入本市工伤保险基金稽核、监管和审计。

八、各单位职责是什么？

市人力资源社会保障局：负责工伤保险跨省异地就医直接结算工作的组织实施及经办事务。

市财政局：及时划拨跨省异地就医资金，按职责落实好资金管理相关工作。

市卫生健康委：指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医任务，保障医疗质量和安全。

九、本通知何时施行？

自2024年4月1日起施行。

十、专有名词解释

工伤保险跨省异地就医直接结算：相关工伤职工在异地参与试点的协议机构持卡就医时发生的符合规定的费用，由工伤保险基金支付，个人无需垫付。

关于《北京市工伤保险跨省异地就医直接结算经办细则（试行）》的解读

一、《北京市工伤保险跨省异地就医直接结算经办细则（试行）》（以下简称“细则”）制定的目的是什么？

规范本市工伤保险跨省异地就医经办管理服务，切实保障工伤职工跨省异地就医权益。

二、本细则的适用范围？

适用于北京市跨省异地就医试点工作经办管理服务。

三、工伤保险跨省异地就医直接结算的范围？

符合条件的工伤职工在参保省外提供工伤保险跨省异地就医直接结算服务的协议机构（以下简称直接结算协议机构）发生的无第三方责任的住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。

四、哪些人员可以申请办理工伤保险跨省异地就医直接结算？

参加本市工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复申请核准或辅助器具配置确认的工伤职工，可申请办理异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。

（一）异地长期居住（工作）工伤职工：在本市以外居住（工作）半年及以上，并符合本市异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

（二）异地转诊转院工伤职工：本市协议机构限于医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合本市转诊转院要求的工伤职工。

五、如何申请工伤保险跨省异地就医直接结算？

线上可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口申请办理，线下可到参保区经办机构窗口申请办理。

六、需要提交哪些申请材料？

（一）异地长期居住（工作）工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》、异地长期居住佐证材料（居住地为户籍所在地的须提供户籍相关材料,居住地为非户籍所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等)或常驻异地工作佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）；

（二）异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》、本市协议机构出具的转诊转院意见；

（三）异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》，并根据异地转诊转院、长期居住、长期工作三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

七、备案有效期为多长时间？

异地长期居住（工作）的工伤职工直接结算备案有效期为一年，异地转诊转院的工伤职工直接结算备案有效期为六个月。

八、区级经办机构审核时限为多长时间？

5个工作日。

九、备案有效期内可以多次就医吗？

备案有效期内，工伤职工可在就医地直接结算协议机构多次就诊并可按规定享受跨省异地就医直接结算服务。

十、备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求怎么办？

备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的，需重新办理备案手续。备案有效期内丧失待遇享受资格的，备案有效期终止。

十一、异地就医工伤职工直接结算费用执行何地目录政策？

本市工伤职工异地就医直接结算，住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用，执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行本市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准，超出项目范围的，工伤保险基金不予支付。辅助器具配置费用低于本市最高支付限额的，按实际配置费用支付；高于本市最高支付限额的，按本市最高限额支付。

十二、先住院后办理跨省异地就医直接结算备案行不行？

工伤职工需在入院前完成直接结算备案登记后才能享受异地就医直接结算服务，未按规定办理登记备案手续或在就医地非直接结算协议机构发生的费用，不予直接结算。

十三、本市提供工伤保险跨省异地就医直接结算服务的协议机构有哪些？

医疗机构：北京大学人民医院、北京博爱医院、北京北亚骨科医院

康复机构：首都医科大学附属北京康复医院、北京博爱医院

辅助器具配置机构：德林义肢矫型器（北京）有限公司、中国康复研究中心

十四、异地参保工伤职工在本市就医直接结算应注意哪些问题？

1.异地参保工伤职工在本市就医直接结算需预先在参保地办理直接结算备案手续，未按规定办理登记备案手续或在本市非直接结算协议机构发生的费用，不予直接结算，应按参保地相关规定处理。

2.在本市就医时，应遵守本市就医流程和服务规范。入院登记时，需提供社会保障卡（含电子社保卡），实名就医。

3.出院结算时，直接结算协议机构再次核验工伤职工身份信息和备案信息后，按本市工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定，与异地参保工伤职工结清个人负担的费用。

4.在本市就医的住院伙食补助费和因转诊转院发生的交通食宿费，不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

5.因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定手工报销。

十五、预付金的拨付流程是怎样的？

每年1月底前，市级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收由部级经办机构确认的本市跨省异地就医预付金收、付款通知书后，提交市级财政部门。市级财政部门对市级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核无误后，进行划款。

十六、预付金额度不够怎么办？

当异地就医季度清算资金占预付金使用率达到80%及以上时，可启动针对参保省的预付金紧急调增流程。经部级经办机构审核确认后，参保省对就医省进行预付金调增资金付款。

十七、如遇故障导致费用无法直接结算怎么办？

本市参保工伤职工异地就医直接结算备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的，相关费用按照本市原规定手工报销。

十八、异地参保工伤职工在本市如何配置辅助器具？

异地参保工伤职工在本市直接结算协议机构配置辅助器具时，应遵守本市配置流程和相关要求，需提供社会保障卡，以及参保地社保机构出具的辅助器具配置费用核付通知单等相关证明材料，向直接结算协议机构提出异地辅助器具配置申请。

十九、辅助器具配置费用如何直接结算？

辅助器具配置完成后，按照参保地辅助器具配置目录有关规定，异地参保工伤职工需按照直接结算协议机构出具的工伤保险跨省异地就医费用结算单支付超目录或者超出限额部分的费用。属于工伤保险基金支付的费用，直接结算协议机构与区级经办机构按协议结算。

二十、协议机构垫付的就医费用如何进行月度结算？

区级经办机构需于每月20日通过本市业务系统接收工伤保险异地就医系统生成的跨省异地辅助器具配置直接结算费用月度结算数据，以及本市业务系统生成的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复月度结算数据，核对无误后，通过本市业务系统推送市级经办机构。

市级经办机构于本市业务系统接收各区级经办机构推送的月度结算数据，并汇总生成工伤跨省异地就医费用月度结算表单。市级经办机构核对无误后，进行后续资金拨付流程。

二十一、各省市跨省异地就医费用如何清算？

工伤保险异地就医系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度次月21日自动生成全国工伤保险跨省异地就医费用清算表和本市工伤保险跨省异地就医费用清算表、支付明细表、基金审核扣款明细表、应收医疗费用清算表，市级经办机构于每季度次月25日前确认上述内容，将收、付款通知书和用款计划提交市级财政部门，市级财政部门进行清算资金收、付款。

二十二、工伤职工如何查询业务进展？

工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，享受跨省异地就医备案申请、直接结算协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。

二十三、经办机构和直接结算协议机构发现费用有异常怎么办？

各区经办机构对直接结算协议机构申报的不符合工伤保险规定的直接结算费用不予支付，已支付的予以追回。

各区经办机构和直接结算协议机构发现异地参保人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时由各区经办机构逐级上报部级经办机构，部级经办机构协调参保地经办机构按相关规定进行处理。

二十四、《北京市工伤保险跨省异地就医直接结算经办细则（试行）》未尽事宜，应当如何处理？

按照本市工伤保险有关规定执行。

二十五、《北京市工伤保险跨省异地就医直接结算经办细则（试行）》的施行日期是哪天？

2024年4月1日。