《景德镇市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》政策解读

一、《实施细则》出台的背景

为更好地保障参保人员社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，2020年景德镇市人民政府办公室印发了《景德镇市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》，全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。日前，按照《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于进一步加强生育医疗费用保障工作的通知》（赣医保字〔2023〕54号）文件精神，我市生育医疗保障待遇进一步提升，生育医疗费用报销比例有较大幅度提高。为更精确的与医疗机构进行基金结算，我局与定点医疗机构的结算方式也做出相应的调整。根据《江西省人民政府关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》、《景德镇市人民政府办公室关于印发景德镇市统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策实施方案的通知》等文件精神，结合我市实际，出台了《景德镇市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（以下简称细则）。

二、合并实施的重大意义

生育保险和职工基本医疗保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，是一项惠及广大参保人员的重大民生工程。省委、省政府，市委、市政府对这项工作高度重视，两项保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，聚焦扩大保障人群、增强保障能力、稳定保障水平、优化保障服务，切实做到四个“有利于”：

一是有利于扩大生育保险受益人群。两项保险合并实施后，参加基本医疗保险的职工同步参加生育保险，同等享受职工基本医保和生育保险的所有待遇，生育保险的惠及人群将进一步扩大，更多参保人员将享受合并实施带来的红利。

二是有利于增强生育保险保障能力。通过两项保险合并实施，统一征缴，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，两个池子并成一个大池子，可以做大做强基金池子。可以有效地平衡生育保险基金收支，提升基金支撑能力，确保制度可持续、稳健发展，为全面三孩政策的实施提供更为有力的制度支持。

三是有利于缓解生育职工后顾之忧。两项保险合并实施后，保障内容和待遇水平不会减少。一方面参保人员生育发生的医疗费用将从职工基本医疗保险基金中支付，保障能力得到进一步增强；另一方面生育津贴将按照《江西省人口与计划生育条例》和《江西省女职工劳动保护特别规定》明确的产假期限执行。例如：符合政策的正常分娩将享受158天的生育津贴，难产或实施剖腹产手术分娩的，还将增加15天生育津贴，生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴，将缓解部分育龄妇女“不敢生”、“生不起”的后顾之忧。

四是有利于减轻群众办事负担。合并实施前，生育保险费和职工基本医疗保险费分开征缴，分别结算。享受生育保险待遇需要在生育前到经办机构申请备案手续，并提交生育服务证等证明材料。合并实施后，两项保险费实行统一征缴，减轻了参保单位的事务性负担；对参保人员而言，不再需要到办事大厅提交书面材料，而是通过信息共享的方式获得，相关医疗费用实行一站式结算，让参保人员少跑腿、少操心。

三、《细则》的主要内容

《细则》分为指导思想、主要目标、主要政策、保障措施四个部分。核心是主要政策，体现在“五个统一”：

一是统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，促进实现应保尽保。

二是统一基金征缴。明确了缴费费率、缴费年限计算方式和生育保险基金管理模式。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一进行征缴，缴费费率为上年度职工月平均工资总额的6.8%缴纳（含生育保险费0.8%），退休职工不再缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳2%。灵活就业人员按照职工基本医疗保险缴费费率8.8%（含生育保险0.8%）。

三是统一生育保险待遇。明确生育医疗费用报销范围，统一生育津贴发放标准，规范生育保险待遇享受条件，确保参保人员生育保险待遇不降低。

四是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理，执行全省统一的医保目录。明确了各相关单位对应职责和参保人员发生医药费用的结算方式。对与定点医疗机构实行医疗费用按定额标准支付方式进行了调整，明确了医疗保险经办机构与定点医疗机构结算生育医疗门诊、住院费用的方式和标准，前者由市医疗保障部门根据国家、省有关政策制定；后者按《景德镇市基本医疗保险区域总额预算和按病种分值付费办法（试行）》规定执行。

五是统一经办管理服务。两项保险合并实施后，经办管理服务统一由全省各级医疗保险经办机构负责。2024年1月1日及以后结算的生育医疗费用按本实施细则规定执行。本实施细则自公布之日起施行。