厦门市医疗保障局关于印发2024年全市医疗保障工作要点的通知

厦医保〔2024〕29号

局机关各处、各直属分局，局属各单位：

《2024年厦门市医疗保障工作要点》已经党组会研究审定，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

厦门市医疗保障局

2024年3月21日

（此件主动公开）

2024年厦门市医疗保障工作要点

2024年，我市医疗保障工作的总体要求是，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会和习近平总书记重要指示批示精神，全面贯彻落实全国、全省医疗保障工作会议部署和市委市政府有关工作要求，结合深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动和“快字当头提效率 机关带头转作风”专项行动，紧紧围绕推动医疗保障高质量发展首要任务，以夯基提质、深化改革、精细管理、数字赋能为主线，统筹发挥医保“保民生”“促经济”作用，持续增进医保民生福祉，为助力厦门在中国式现代化道路上探索试验、探路先行贡献医保力量。

一、深化利民举措，提升群众保障水平

（一）巩固全民参保扩面成果。深化与税务、教育等部门协同，拓展重点群体的参保扩面工作，进一步落实重复参保专项治理工作，不断提升参保质量。聚焦我市2024年参保扩面目标任务，压实属地责任，通过“厦门网格通”信息系统和基层社区平台，强化参保宣传引导，实现应保尽保。

（二）聚力完善多层次医保体系。持续完善我市职工医保门诊共济保障政策，优化基本医保起付线和个人账户划拨政策。健全大病保险和医疗救助机制，做好罕见病爱心援助工作，持续为我市戈谢病等大病患者提供爱心综合援助。同步完善“1+N”重特大罕见病爱心医保救助模式。

（三）推动普惠型商业补充医疗保险发展。支持与基本医保相衔接的商业补充医疗保险发展，加强政策指导，进一步规范“惠厦保”发展，推动“惠厦保”项目组根据医保政策调整和赔付率情况动态调整责任设计，督促指导“惠厦保”承保方做好理赔服务。

（四）优化其他保障待遇。积极应对人口老龄化趋势，稳步推进长期护理保险制度探索，持续完善长护险“1+1+5”相关配套文件，适时推动建立长期护理保险制度。进一步扩大新生儿“秒批”2.0和生育津贴“免申即办”等经办服务覆盖面。

二、推动制度集成，实现“三医”协同高效

（五）持续完善管用高效的医保支付机制。加强区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）全国改革示范点建设，持续推进中医特色病种、门诊按病种付费等改革研究，健全完善质量评价体系相关监测系统及信息系统，引导机构向内部精细管理要效益，实现精准化支付。

（六）持续深化医疗服务价格改革。结合调价实践，不断优化提升价改操作细则，适时启动新一轮价格动态调整工作。对注射、换药等服务均质化程度高的项目，实行同城同价。开展价格调整监测及主体责任考核，形成政策闭环。持续优化价改信息化平台，实现全流程智能化调价。支持公立医院在不超过全部医疗服务10%的控制范围内开展特需医疗服务，自主制定价格。常态化开展新增医疗服务项目工作，支持医疗技术创新。

（七）常态化落实药械集采使用。全面落实国家和省组织药械集采政策，积极组织市级（地市联盟）普耗集采，切实降低群众医药负担和医院采购成本。支持我市生物医药产业创新发展，助力打通创新产品落地使用“最后一公里”。积极做好药械货款代付结算，持续减轻企业资金负担。

（八）积极实现改革以点带面。通过医保重点领域改革撬动三医协同发展和治理，健全完善我市支付方式、药械集采、基金监管“三位一体”医保现代化治理模式，运用好综合改革经验成果，形成更多可复制、可推广的厦门经验。

三、提升监管质效，构建多元共治体系

（九）持续巩固基金监管高压态势。科学制定年度监督检查计划，配合国家、省级开展常态化飞行检查，持续关注重点药品与耗材、国家飞行检查重点领域与虚假就医等重点行为，深化打击欺诈骗保专项整治工作。积极开展国家和省飞行检查和重点领域“回头看”，做好口腔类、定点零售药店等重点领域专项整治工作。

（十）提升医保基金监管综合效能。探索监管示范单位评选，通过惩教结合的方式，引导定点医药机构由“要我管”转向“我要管”，激发内部能动性。做好定点医药机构医保管理及医保服务人员政策培训，提升内部监管水平。推进监督检查结果运用，落实行刑衔接、行纪衔接，协同做好医药领域腐败问题集中整治。

（十一）推动国家医保大数据应用试点。围绕医疗机构场景监控，推动国家反欺诈大数据应用监管试点，常态化开展医保数据筛查分析，提升监管专业性、精准性、效益性，强化非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。探索医保药品与耗材追溯码应用试点工作，推动国家医保药耗智能识别应用中心建设。

四、加强精细管理，搭建优质服务网络

（十二）完善线下服务体系。持续巩固夯实“15分钟医保服务圈”建设，提升医保公共服务均等化水平。加强定点医疗机构医保办建设，优化医院医保“一站式”办理，方便群众“院内办”“就近办”“顺便办”。常态化开展医疗保障经办管理服务评价，落实“好差评”制度，强化评价结果应用。

（十三）搭建全流程智能服务。持续推进“互联网+医保”服务，不断优化“网上办”“掌上办”“帮代办”系统功能，探索更多医保基本公共服务从“网上可办”向“免申办”“秒批办”“无感智办”升级转型。加强医保服务事项数据汇聚、数据回流、电子证照应用等，推动提升医保政务服务数据治理水平。持续优化跨省异地就医结算服务。

（十四）打造高素质服务队伍。充分运用经办练兵比武活动成效，组织开展医保经办业务技能竞赛，加强对镇（街道）、村（社区）培训指导工作，积极打造与新时代医疗保障公共服务相适应的专业化医保经办队伍。

（十五）优化台胞医保服务。全面贯彻落实上级关于支持两岸融合发展示范区意见“1+N”配套措施，进一步扩增医保台胞服务站数量，持续优化在厦台胞医保结算服务，联合公证机构创新推行“医保+公证”服务。依托闽台医保研究院优势，先行探索两岸医（健）保融合发展。

（十六）提升信息服务能力。坚持医保信息标准化建设，不断推动“两结合三赋能”“三电子两支付”工作，通过加强对内、对外数据共享，实现跨部门业务协同。积极发挥数据要素作用，以信息创新应用支持医保重点领域改革，更好满足参保群众医保服务需求。

五、坚持党的全面领导，加强医保自身建设

（十七）要坚定拥护“两个确立”。坚定不移把党的政治建设摆在首位，牢记“两个确立”，践行“两个维护”，以高度思想自觉、政治自觉、行动自觉推动习近平总书记重要指示批示精神落地见效。要巩固拓展主题教育成果，结合深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动和“快字当头提效率 机关带头转作风”专项行动，全面加强机关党的各方面建设，做到党建工作和中心工作“两手抓、两手硬”，确保我市医保工作始终沿着习近平总书记和党中央指引的方向前行。

（十八）要坚定不移全面从严治党。深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命重要思想，全面贯彻落实二十届中央纪委三次全会、省纪委十一届四次全会和市纪委十三届四次全会精神，严格遵守政治纪律和政治规矩，常态长效深化落实中央八项规定精神，认真履行党组全面从严治党主体责任，全力推动党中央决策部署，省委、市委工作要求在医保系统贯彻执行，进一步加强党风廉政建设，为推进我市医疗保障事业高质量发展提供坚强保障。

（十九）要全面打造模范机关。坚持将党建与业务深度融合作为推进我市医保工作高质量发展的重要抓手，紧紧围绕“让党中央放心、让人民群众满意”目标，全面提升医保系统建设水平。要加强法治建设，强化信访、保密、数据等安全，不断构筑国家安全防线。要坚决守牢意识形态阵地，抓好医保宣传和舆情引导，精心策划更多接地气系列宣传活动，及时回应社会关切。要加强干部队伍建设，提升干事创业能力培育，激励干部担当作为，持续培育和践行社会主义核心价值观，扎实做好精神文明建设工作，努力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。