《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》政策解读

一、背景依据

随着医保基金监管工作深入推进，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医保局令第5号）、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(医保办发〔2022〕22号)等法规、规章以及规范性文件的出台，将举报范围从欺诈骗保扩展到涉及医保基金使用的各类违法违规行为，并提高奖励金额等，2019年5月福建省医疗保障局、福建省财政厅联合印发《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》中的一些条款与法规、规章及规范性文件不相符，相关内容亟需修改、完善。福建省医疗保障局按照国家文件要求，结合我省实际，对《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》进行了修订，形成了《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》。

二、目标任务

激发人民群众积极参与医保基金违法违规行为举报监督工作，规范医保基金使用，有效遏制医保基金违法违规行为。

三、主要内容

《福建省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》共分六章二十七条，明确了举报奖励适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放和领取程序以及监督管理等有关内容。与《福建省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》相比，主要修订内容为：

（一）对举报奖励的范围进行了调整扩大，由欺诈骗保行为扩大到所有违法违规使用医保基金行为。

（二）根据举报证据与违法违规事实查证结果，细化了举报奖励的等级。主要目的是有利于激发举报人员协助办案的积极性，有利于举报奖励发放的实际操作以及减少行政成本。

（三）明确了匿名举报领取奖励的方式和要求。从充分保护举报人角度出发，以及根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第四条要求奖金发放时的实名要求，明确了匿名举报的联系方式和领奖实名的要求。

（四）调整举报奖励标准。根据国家医保局、财政部联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的规定，将奖励金额上限从10万调整到20万，将最低奖励金额从100元提高至200元。同时明确每个档次奖励的比例，既是一级举报奖励，从按查实被欺诈骗取的医保基金金额4%-6%（含）给予奖励，调整至按案值的6%给予奖励；二级举报奖励，从按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%-4%（含）给予奖励，调整至按案值的4%给予奖励；三级举报奖励，从按查实被欺诈骗取的医保基金金额1%-2%（含）给予奖励，调整至按案值的2%给予奖励。