大连市医疗保障局 大连市财政局 国家税务总局大连市税务局 大连市卫生健康委员会 大连市人力资源和社会保障局关于印发《大连市合并实施生育保险和职工基本医疗保险工作方案》的通知

各县（市）医疗保障局,各区市县（先导区）财政局、卫生健康局、人力资源和社会保障局，大连市税务局各基层局,各有关单位：

经市政府同意，现将《大连市合并实施生育保险和职工基本医疗保险工作方案》印发给你们，请遵照执行。

大连市医疗保障局 大连市财政局

国家税务总局大连市税务局 大连市卫生健康委员会

大连市人力资源和社会保障局

2019年12月27日

大连市合并实施生育保险和职工基本医疗保险工作方案

为贯彻落实辽宁省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号），切实做好我市合并实施生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）工作，结合我市实际，制定本工作方案。

一、工作目标

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、工作任务

（一）统一参保登记。建立统筹区域统一参保登记制度，我市行政区域内的在职职工参加职工基本医疗保险时，同步参加生育保险，实现应保尽保。

（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，实行市级统筹。两项保险合并实施后，执行现行职工基本医疗保险缴费基数，用人单位缴费费率为现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和，职工个人不缴纳生育保险费。职工达到法定退休年龄时，因基本医疗保险缴费年限未达到规定，须趸缴职工基本医疗保险费时，不趸缴生育保险费。

（三）统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。生育（含计划生育）医疗费用、生育津贴，以及以诊疗项目目录内“限生育保险”支付项目为主要术式的住院医疗费用计入生育待遇支出项目。合并实施前，医疗保障经办机构要对生育保险基金收支情况开展清算；合并实施时，生育保险基金结余全部划入职工基本医疗保险统筹基金结余；合并实施后，征收的两项保险费用统一缴入职工基本医疗保险基金财政专户，生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为，确保基金安全运行。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，统一定点医疗服务管理。医疗保障经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

促进生育医疗服务行为规范。进一步深化支付方式改革，参保人员在定点医疗机构住院分娩相关费用实行按病种付费。生育医疗费用实行医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，经办管理工作统一由医疗保障经办机构负责，经费列入同级财政预算。医疗保障经办机构要统一规范经办流程，结合深化“放管服”改革，整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。完善医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算。要完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。要加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（六）规范支付生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工医疗保险基金中支付。

用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。生育医疗费用包括生育和计划生育手术的医疗费用。参保人员在我市统筹区域内定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用，按照医疗保险有关规定予以支付。门诊产前检查费用按照定额800元标准予以补助。计划生育手术费用按照限额标准支付（详见附件）。参保人员异地分娩，住院直接结算的，按异地就医直接结算有关规定执行，住院未直接结算的或在统筹区域内非定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用按照3000元标准定额补助。参保人员因生育（含计划生育）发生的合并症、并发症及计划生育手术引起的受术者轻微不良后果住院治疗的，纳入医疗保险支付范围，并按照医疗保险有关规定予以支付。参加职工基本医疗保险，未参加生育保险的灵活就业等人员，由医疗保险基金按照上述标准支付生育（含计划生育）医疗费用，不享受生育津贴。参加生育保险的男职工未就业配偶生育后，未享受医疗保险支付的生育医疗费用待遇的，医疗保险统筹基金按照3000元标准定额补助住院分娩医疗费用。已由其他制度支付的生育医疗费用，医疗保险不再重复支付。

用人单位在职工（或其配偶）孕期和产假（护理假）期间按时连续足额缴纳生育保险费的，职工可享受全部生育津贴待遇。两项保险合并实施前后生育保险缴费时间连续计算，职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月的，用人单位整体补缴中断期间保费的视为连续缴费。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的支付期限计算。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限确定。退休人员不享受生育津贴。

三、责任分工

医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门做好政策研究制定、经办服务整合、信息系统改造等工作；财政部门要完善基金财务会计制度，加强对基金预算绩效管理的组织协调；税务部门要做好两项保险合并实施后的统一征缴工作，与医疗保障经办机构紧密配合，实现信息共享；卫生健康部门要加强医疗服务监管，促进医疗服务行为规范；人力资源社会保障部门要协助做好信息系统建设、数据共享等工作。

四、工作要求

合并实施两项保险，是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各有关部门和单位要高度重视、加强领导，按照各自职责分工组织有序推进，确保我市自2020年1月1日起实现两项保险合并实施。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关文件，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，及时回应社会关切，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。