池州市职工基本医疗保险政策问答

1、职工基本医疗保险参保范围有哪些？

答：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

2、职工基本医疗保险缴费是多少？

答：用人单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省职工平均工资60%缴纳，高于全省上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位按上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

失业人员在领取失业金期间参加职工基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费，并同步缴纳医疗救助金，应缴纳的基本医疗保险费和医疗救助金费用，从失业保险基金中列支。

与单位解除劳动关系的人员接续城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按8.5%缴纳基本医疗保险费。

3、职工医疗救助金缴费标准是多少？

答：医疗救助金由用人单位或参保人按每人每年120元的标准与基本医疗保险费同时计缴。医疗救助金用以解决基本医疗保险最高支付限额以上大病患者医疗费用负担。

4、城镇职工基本医疗保险待遇有哪些？

答：城镇职工医疗保险待遇包括：统筹基金待遇、个人账户待遇、医疗救助金待遇、职工大病保险待遇。

5、基本医疗保险基金支付范围有哪些？

答：城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60000元。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

6、参保人员医疗保险待遇如何结算？

答：参保人员在统筹地区内协议医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和特殊病种、慢性病门诊医疗费用由统筹基金按比例支付，费用实行即时结算。

7、住院医疗费用基本医疗保险统筹基金如何结算？

答：参保职工在协议医疗机构住院治疗发生的符合基本医疗保险支付规定的住院医疗费，超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按“分段累加”的办法支付。三级、二级、一级及一级以下医院、社区医疗卫生服务机构住院治疗的起付标准分别为1000元、600元、400元。参保职工发生的住院费用个人支付比例按以下标准执行：

（1）在职职工住三级医院，医疗费用在15000元以内个人自付比例为11％；医疗费用在15000以上，个人自付比例为7%。

（2）在职职工住二级医院，医疗费用在15000元以内个人自付比例为9％；医疗费用在15000以上，个人自付比例为5%。

（3）在职职工住一级及以下医院、社区医疗卫生服务机构，医疗费用在15000元以内个人自付比例为7％；医疗费用在15000以上，个人自付比例为3%。

退休人员个人自付比例按在职职工个人自付比例的70％相应下调。

职工在一个年度内住院二次以上的，第二次及以后住院统筹基金的起付标准为首次住院起付标准的60%。

参保人员患病确需转诊转院发生的住院医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，由个人按省内10%、省外15%的比例先行支付，再按规定结算。

8、职工基本医疗保险个人帐户划入比例是多少？

答：在职职工年龄不足45周岁的按照其缴费基数的3.2%划入个人账户，年满45周岁的，按照其缴费基数的3.6%划入个人账户；退休人员按照其退休工资额的4%划入个人账户。

9、职工基本医疗保险个人帐户支付范围有哪些？

答：职工个人账户资金用于在协议医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；在协议医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；在协议零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；在协议零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

10、医疗救助金待遇如何支付？

答：参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定、超过统筹基金最高支付限额以上部分的费用，由医疗救助金按比例予以补助，补助比例为95%，医疗救助金年度最高支付限额为150000元。

11、职工大病保险待遇如何支付？

答：职工大病保险对基本医疗保险（含医疗救助金）报销后个人负担的合规费用超过2万元起付标准的部分再给予报销补偿，支付范围原则上放宽至临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目至合规费用。职工基本医疗保险参保人员负担的合规医疗费用（符合“三个目录”规定的医疗费用和《药品目录》外的合规药品费用）超过大病保险2万元起付标准的，由大病保险资金按以下比例分段支付：5万元以内(含5万元)为60%，5万至10万元(含）为65%，10万至20万元(含)为75%，20万元以上部分为80%。

12、门诊特殊病、慢性病的报销政策有哪些？

答：参保人员患有慢性病发生的符合规定的门诊医疗费用，个人先自付500元后，超出部分由统筹基金按70%报销。慢性病病种包括Ⅱ期高血压病、结核病活动期、部分慢性精神病维持治疗期、饮食控制无效的糖尿病、慢性病毒性肝炎（中度以上）、血友病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、帕金森氏病、运动神精源病、冠心病、干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、脑梗塞、前列腺增生、强直性脊柱炎等。慢性病病种设立支付限额，同时患两种以上慢性病的在限额较高的病种基础上增加1000元。其中恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭维持透析治疗、肾移植术后抗排异治疗其特殊治疗费用全年不超过医疗保险最高支付限额。慢性病门诊起付标准以上医疗费用按70%由统筹基金支付。起付标准以上特殊病医疗费用按本地95%，转外90%的比例由基本医疗保险支付，进入医疗救助的按95%报销。

参保人员患有规定病种的慢性疾病，实行准入管理，由本人申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审。门特患者实行定点就医管理，患者须在选定的协议医药机构就医购药。

13、跨统筹地区就业的医疗保险关系如何处理？

答：职工跨统筹地区就业的，其职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

14、职工基本医疗保险退休医疗保险待遇享受条件？

答：退休人员不缴费基本医疗保险费，职工办理退休时，其参加基本医疗保险最低缴费年限男满25年、女满20年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足的，应一次性缴费至规定年限。

15、参保人员如何办理异地就医备案手续？

答：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可到医疗保险经办机构窗口办理异地就医备案登记，审核后备案人异地备案信息录入医保异地备案信息系统。参保人员携带“社保卡”在备案地异地就医直接结算联网就医发生的医疗费用直接结算。对确需转外治疗的参保人员，须由当地二级以上协议医疗机构提出，医疗保险经办机构备案后转出。