部门解读｜《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》

一、制定依据和过程

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，2023年5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）,明确各方监管职责，做实常态化监管，健全完善制度机制，强化保障措施，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。要求各地区各有关部门加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进常态化监管各项工作。

为贯彻落实国办发〔2023〕17号文件精神，省医保局会同有关方面，广泛听取各方意见，充分研究论证，结合我省实际，形成了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（以下简称《实施方案》），面向社会征求了意见，经有关部门会签、合法性审核、公平竞争审查后，提请以省政府办公厅名义印发实施。2024年2月29日，经省政府同意，省政府办公厅印发《实施方案》。

二、主要内容

《实施方案》包括总体要求、健全常态化监管方式、完善监管制度机制、压实各方监管职责和工作要求五个方面的内容：

（一）总体要求。全面落实各方监管责任，完善基金监管制度机制，提升基金监管智能化、制度化、协同化水平，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。

（二）健全常态化监管方式。落实飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化。强化飞行检查大数据分析、加强检查人员备案管理，健全检查发现问题后续处置台账，形成飞行检查问题清单。聚焦定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为开展专项整治。强化医保经办支付环节全量费用审核，做到日常核查全覆盖，开展跨部门“双随机、一公开”抽查。深入推进医保智能监管系统应用，实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点。开展医保基金监管集中宣传月活动，落实举报奖励制度，加强社会监督员管理使用。

（三）完善监管制度机制。建立医保基金违法违规使用行为认定和处理规程。加强基金监管部门间协同配合，通报查处违法违规使用医保基金情况，强化跨部门综合监管。完善定点医药机构医保信用评价制度，建立医保医师医药、参保人员医保信用管理制度。健全异地就医跨区域监管工作机制。建立重大事项处置机制。

（四）压实各方监管职责。强化医保行政部门监管责任，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，督促推动定点医药机构主动对接医保智能监管系统。强化定点医药机构自我管理主体责任，规范诊疗、计价、收费行为，积极对接医保智能监管系统，开展自查自纠。强化医药卫生行业部门主管责任，明确财政、卫生健康、市场监管、税务等部门的监管责任。强化各级政府属地监管责任，完善医保基金监管执法体制，统一部署、协调推进基金监管工作。

（五）工作要求。加强组织领导，加强医保基金监管能力建设。强化激励问责，坚持尽职免责、失职追责、精准问责，做好容错纠错工作。加强宣传引导，营造良好舆论氛围，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程。