淮南市人民政府办公室关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知_淮府办〔2018〕23号

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，结合本市实际，对我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险部分政策作相应调整，经市政府同意，现就有关事项通知如下：

一、提高城镇职工医保个人最高报销限额和大额医疗救助保险投保标准

在一个医保结算年度内，将城镇参保职工个人最高报销限额从每人每年28万元提高到36万元。城镇参保职工住院发生的大额医疗费用，统筹基金支付6.5万元以上的部分由商业保险公司负责赔付。赔付标准为：6.5—10（含10）万元按90%赔付；10—36（含36）万元按95%赔付。将城镇职工医保大额医疗救助保险投保标准由基金从每人每月6元提高到9元，城镇参保职工从每人每月6元提高到9元。

二、提高城镇居民医保统筹基金最高支付限额和大额医疗救助保险投保标准

在一个医保结算年度内，将统筹基金最高支付限额由3万元提高至3.5万元。城镇参保居民住院发生的大额医疗费用，统筹基金支付3.5万元以上的部分由商业保险公司负责赔付。赔付标准为：3.5—10（含10）万元按80%赔付；10—20（含20）万元按85%赔付。将城镇居民医保大额医疗救助保险投保标准从每人每月5元提高到每人每月7元。

三、特殊罕见疾病的门诊费用比照本市三级医院住院标准政策进行报销

五种特殊罕见病例即：幼年型特发关节炎、白塞病、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症。一个医保结算年度内，因其中一种疾病门诊累计费用达1.5万元以上且治疗本疾病的，比照本市三级医院住院报销政策执行。

四、适当放宽个人账户使用范围，实现家庭共享

为充分发挥个人账户就医购药作用，参保人员的配偶、父母、子女在医保定点医疗机构门诊就医或住院治疗时，属个人负担的部分，参保人员可以通过转移个人账户余额方式支付。

五、调整城镇职工医保和城镇居民医保第四次及以上住院起付标准

城镇职工及居民医保住院起付标准本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，第四次及以上住院按第三次标准执行。

六、调整基层卫生医疗服务机构住院报销规定

城镇职工及居民医保基层卫生医疗服务机构住院起付标准及报销比例按照本市一级医院住院起付标准及报销比例执行。

七、明确城镇参保职工及居民市内急诊门诊抢救72小时无效死亡报销规定

城镇参保职工及居民在市内急诊门诊抢救留观72小时内死亡所发生的门诊医疗费用视同一次住院，由医保中心按我市城镇基本医疗保险政策规定予以报销。

八、调整灵活就业人员参保缴费比例等规定

灵活就业人员可以调整参保缴费比例。

（一）参保缴费比例由5.3%变更为8.5%

1．处于正常参保缴费期间的灵活就业人员缴费比例由5.3%变更为8.5%时，以上年度全省职工月平均工资的60%为基数，按1.2%缴费费率差从5.3%比例缴费之日起进行补缴，补缴部分不划个人账户，从补缴次月起，按8.5%比例缴费，建立个人账户并按规定划入相应金额。

2．已办理退休手续的灵活就业人员缴费比例由5.3%变更为8.5%时，以上年度全省职工月平均工资的60%为基数，按5.3%比例缴费年限达到或超过10年的，按1.2%缴费费率差一次性补缴10年，补缴部分不划个人账户，从补缴次月起，建立个人账户并按规定划入相应金额；按5.3%比例缴费年限未达到10年的，按实际缴费年限进行补缴，补缴部分不划个人账户，从补缴次月起，建立个人账户并按规定划入相应金额。

（二）参保缴费比例由8.5%变更为5.3%

1．处于正常参保缴费期间的灵活就业人员缴费比例由8.5%变更为5.3%时，从办理变更缴费比例次月起个人账户不予划入，原个人账户余额可继续使用。

2．将缴费比例由8.5%变更为5.3%的灵活就业人员办理退休手续时，缴费年限不足部分按5.3%比例补缴费，退休时不建个人账户，原个人账户余额可继续使用。

本通知第一、二条规定自上一个医保结算年度执行，第三、四、五、六、七、八条规定自本通知印发之日起执行。本市过去有关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

2018年4月13日