解读《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》

2024年7月23日，湖南省医疗保障局联合湖南省卫生健康委员会、湖南省财政厅印发了《关于印发〈湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）〉的通知》（湘医保发〔2024〕31号），现解读如下：

一、背景情况

2023年12月29日,经国务院同意,国家卫生健康委等10部委联合下发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）,2024年6月28日经省人民政府同意，湖南省卫生健康委等10部门联合下发了《关于<全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案>的通知》（湘卫发〔2024〕4号）。根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和上述紧密型医共体建设文件要求，不断强化医疗保障和医药服务高质量协同发展，全面推进我省紧密型县域医共体建设，以支持基层医疗卫生服务均等化为重点,促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，不断提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近享有预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

二、主要内容

（一）明确实施范围。根据国家评判标准，自评达到标准的县域医共体由市级部门联合评定，判定为“紧密型”且实质运行的医共体实行医保总额付费管理。

（二）加强基金总额预算。医保总额预算要在市级统筹基础上，由市级统筹区医保部门按照以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、基金运行风险等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。统一统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域医保基金收入总额实施“一包了之”。

（三）加强支付结算管理。原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外其余基金支出均纳入支付范围。同时在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。原则上月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付，可按协议向医共体牵头单位拨付预付金，缓解其资金运行压力。

（四）建立健全激励约束机制。各地医保部门须切实履行医保基金监管和考核责任，重点围绕提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面，建立成效考核与基金结余挂钩机制。建立基金结余留用、合理超支分担机制。具体留用比例根据成效考核结果确定，同时不可抗力因素导致的超支，视基金运行情况予以合理分担。

（五）强化综合监管。各地要加强医共体医疗服务行为综合监管，部门密切联动，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，重点监督医共体总额付费下推诿病人、降低医疗服务质量和标准、分解住院等损害参保人利益的行为。

（六）加强宣传培训。要加强对医务人员医保总额付费改革政策培训，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，加大改革宣传力度，正确引导社会舆论和改革预期，凝聚改革共识，共同推进改革稳步发展，及时总结各地典型经验做法，相互交流借鉴。