宿州市医疗保险政策“明白纸”——之城镇职工医疗保险篇

一、参保缴费政策

1、职工医保参保范围是哪些？

答：本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。

2、哪些人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保？

答：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。

3、用人单位未及时、未足额缴纳基本医疗保险费有何

后果？

答：对于与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位和个人，从当月起暂停享受医疗保险待遇；欠费六个月以上的单位和个人，在欠费期间不享受医疗保险待遇。

4、在职职工医保和退修参保职工的医保个人账户计入（医保卡每月划账金额）的最新规定？

答：从2022年7月1日起全省在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于解决职工门诊共济保障待遇。退休职工以2021年全省基本养老金基数2%的比例计算，月划入额度为70元，今后按照上级规定调整。

5、职工首次参保何时能享受待遇？

答：职工医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。

6、灵活就业人员首次参保何时能享受待遇？

答：灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。

7、灵活就业人员医保中断怎么办？还能补缴吗？

答：灵活就业人员（包含在领取失业保险金期间的失业人员） 连续中断缴费 3个月（含）以内的，自补齐中断期间的职工医保费当月起享受职工医保待遇；中断缴费超过 3个月的，设置6个月待遇等待期。

在本市办理用人单位接续灵活就业人员参保的职工，在

转移接续前中断缴费 3个月（含）以内的，自补齐中断期间的职工医保费当月起享受职工医保待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费3个月以上的，设置 6 个月待遇等待期。

答：应该办理职工医保参保手续。

如果您参加居民医保已连续 2 年（含）以上，单位只要为您按社会保险法的规定办理了职工医保参保手续并按时足额缴费，那么您发生的住院费用就应按职工医保享受报销待遇，没有待遇等待期的限制。

10、基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?

答：市内转出:参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“医疗保险关系转移单”交办理人办理转出。

外地转入:办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“医疗保险关系转移单”，到现参保地医保经办机构办理参保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续联系函》。

11、安徽省内基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?

答：市内转出:方法一：参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“基本医保参保凭证”交办理人办理转出。方法二：或者登录安徽医保公共服务平台，暂停不欠费状态，自行打印。带至当地医保申请转移。省内转入:方法一 ：办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“基本医疗保险关参保凭证”，或者在安徽省内在安徽医保公共服务平台打印基本医保参保凭证，送至现参保地医保经办机构办理。  方法二：本人通过手机“皖事通”-办事大厅-部门服务-选择医疗保障局-基本医疗关系转移办理，上传基本医疗保险参保凭证及身份证图片即可。基本医疗保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续接续联系函》。

12、省外基本医疗保险关系转移接续（转出、转入）如何办理?

答：市内转出方法一：参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“基本医保参保凭证”交办理人办理转出。方法二：或者登录安徽医保公共服务平台，暂停不欠费状态，自行打印并带至当地医保经办窗口申请转移。  

省外转入:方法一 ：办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具的“基本医疗保险关参保凭证”，送至现参保地医保经办机构办理。  方法二：本人通过皖事通-办事大厅-部门服务-选择医疗保障局-基本医疗关系转移办理，上传基本医保参保凭证及身份证图片即可。 基本医疗保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续接续联系函》。

二、慢特病门诊保障政策

13、门诊慢特病包括哪些病种?

答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号和省医保局相关文件规定，我市门诊慢特病病种共有74种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有37种。

门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。从2023年7月1日起新增脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型/难治型）。

14、门诊常见慢性病补助比例是多少?

答：城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。

15、门诊常见慢性病和特殊慢性病定点医药机构怎么选?

答：城镇职工常见慢性病定点医药机构为我市Ⅱ类及以上定点零售药店和定点医疗机构。城镇职工特殊慢性病定点医药机构为我市I类定点零售药店和I类定点医疗机构。

16、门诊特殊慢性病起付线如何计算？

答：特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，一个自然年度内按就诊最高类别医疗机构仅计算1次起付线。

17、基本医疗保险参保人员享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?

答：（一）常见慢性病

申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

（2）与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构门诊或住院病历资料（门诊病历包括：病历、检查化验报告单等；住院病历包括：病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

（二）特殊慢性病。

申报材料：

（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加门诊或住院病历资料（门诊病历包括：病历、检查化验报告单等；住院病历包括：病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。

三、异地就医政策

18、哪些人员可以申请异地就医备案?

答：（一）跨省异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

19、办理异地就医备案的渠道有哪些?

答：办理异地就医可以通过经办服务窗口、公布的备案电话、医保工作站、皖事通APP、异地就医备案微信小程序等方式。

20、关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?

答：城镇参保职工跨省异地就医需在外出就医前办理转诊转院备案手续，从参保地最高级别医疗机构转出个人先行自付10%（其中患恶性肿瘤的，个人先行自付5%），再按参保地待遇政策进行结算；参保职工未按规定办理转诊转院手续，自行外出就医的个人先行自付20%（其中患恶性肿瘤的，个人先行自付15%），再按参保地待遇政策进行结算；参保职工因急诊抢救跨省异地就医的，参照已办理转诊转院手续人员就医政策享受医保待遇。

21、异地就医是否享受职工医保门诊共济保障待遇？

答：异地安置人员、异地居住人员、长期驻外人员在备案地定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付，执行参保地报销政策。无法直接结算的，携带原始发票、门诊病历、费用清单、身份证和银行卡复印件，前往参保地经办机构手工报销。

22、异地就医患者怎样才能直接结算?

答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

23、异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?

答：省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保结算政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保结算政策。

24、备案后到联网直接结算医院就医，仍刷不了卡怎么办?

答：参保人可按照具体情况分步骤办理：

（1）出省只支持社保卡，临时卡社保卡不支持；省内支持社保卡以及临时社保卡或电子凭证。

（2）备案具体医院是否为13位异地编码或者按就医地行政区划备案的编码是否有误。

（3）备案前需检查此人是否有职工和居民多账户。多账户情况下需要到经办机构选择好账户后再备案。

（4）备案审批的开始时间与就医入院时间是否一致。

（5）备案审批的状态是否是已审批。

（6）市卡库无信息：社保卡未办理或者未激活；或非参保地的社保卡需要到市社保卡卡管中心办理。

25、异地就医有哪些情况需要手工报销?

答：在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的。

26、手工报销需要哪些材料?报销时限是多久？

答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

四、医保信息化服务

27、如何在线自助办理医保业务？

答：我省依托国家统一的医保信息平台公共服务子系统，已将参保缴费、异地备案、参保证明打印、慢特病认定、医保定点医院查询、医保目录查询等75项医保业务“上网”，群众可通过国家医保APP、医保门户网、公众号、皖事通等多渠道查询或办理，实现高频业务“网上办”、“掌上办”。具体操作方式可详见《安徽e保攻略（第1期）-教您掌上办理医保业务》。

五、大病保险政策

28、职工大病保险如何进行补助?

答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。

六、生育保险政策

29、生育保险待遇包括哪些内容?

答：职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

30、不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?

答：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%)，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位(单位6.5%，个人2%)，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

31、生育医疗费用在市内定点医疗机构如何报销?

答：参保女职工在市内定点医疗机构发生的符合三个目录内的生育医疗费用，直接在定点医疗机构进行报销。

32、生育津贴待遇如何享受?

答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴（操作方法：打开手机皖事通APP--点击首页右上角“办事大厅”--点击页面最上栏“部门服务”--选择“宿州市医疗保障局”--点击“生育津贴申领”根据提示上传相关申领材料。

33、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗?

答：男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

34、异地生育费用可以报销吗?

答：享受异地生育报销待遇的分三种情况：（1）转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

（2）驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。

（3）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

35、生育出现哪些并发症可报销？能报多少？

答：生育并发症指以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

七、门诊共济政策

36、市内定点医院职工普通门诊起付线（即门槛费）和报销比例是多少？

答：职工医保普通门诊费用起付标准为800元；在市域内，一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；一个自然年度统筹基金报销限额为2000元(支付限额不结转、不累加到次年度)；普通门诊费用支付算法为：普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。

37、哪些医疗费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？  答：(一)在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用； (二)职工住院期间发生的门诊费用； (三)按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用； (四)其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

八、住院报销政策

38、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少?

答：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次（乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元/次）。

39、职工医保住院报销比例是多少?

答：宿州市城镇职工医疗保险住院医疗费用分段及个人自付比例如下：

退休职工个人自付比例下调20%。

40、职工医保年度最高支付限额是多少?

答：宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。