关于印发《宣城市职工大额医疗费用补助实施办法》的通知

各县市区医疗保障局、财政局、税务局：

现将《宣城市职工大额医疗费用补助实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

宣城市医疗保障局                宣城市财政局                      国家税务总局宣城市税务局

2021年11月8日

宣城市职工大额医疗费用补助实施办法

第一章  总则

第一条  为解决我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻参保人员大额医疗费负担，完善职工医疗保险体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革实施办法》（皖政〔1999〕27号）和《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(试行)》（宣政办〔2020〕14 号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称职工大额医疗费用补助，是指参加我市职工医保单位的职工（含退休人员）和灵活就业人员作为被保险人，由医保经办机构代表被保险人统一向商业保险公司投保，对被保险人职工医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。

第三条  参加我市职工医保的所有参保人员须同时参加职工大额医疗费用补助。

第四条  职工大额医疗费用补助由市医疗保障行政部门统一组织，商业保险公司承办，全市统一筹资标准、统一赔付政策、统一经办流程、分级经办管理。承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司（以下简称“承办机构”），由市医疗保障行政部门按照国家、省、市有关规定，全市统一公开招标，选定3家及以上服务能力强、经营信誉好的保险公司作为承办机构，鼓励和引导保险公司采取联保共保等方式承担。

第二章  保费缴纳

第五条  职工参加职工医保的同时，用人单位须为职工参加职工大额医疗费用补助，职工大额医疗费用补助保费原则上由用人单位按年缴纳。享受国家公务员医疗补助的机关、事业单位人员的职工大额医疗费用补助保费可以从公务员医疗补助中列支；企业人员的职工大额医疗费用补助保费从福利费中列支，不足部分，由财税部门核准后列入成本；其他单位从自有资金中列支。

灵活就业人员参加职工大额医疗费用补助，保费由个人负担。

第六条  职工、灵活就业人员达到法定退休年龄时，职工大额医疗费用补助保费可按年缴纳，也可按退休时职工大额医疗费用补助保费标准一次性缴纳15年后终身享受。

第七条  职工大额医疗费用补助保费根据职工大额医疗费用补助资金运行情况实行动态调整，定期向社会公布。如需调整时，由市医疗保险经办机构与承办机构协商，提出调整意见，报市医疗保障部门、财政部门批准。

2022年职工大额医疗费用补助保费标准为：每人每年120元。

第八条  职工大额医疗费用补助保费由税务部门征收，资金纳入社保财政专户管理，实行收支两条线，由医保经办机构单独列帐管理，单独核算。

第三章  待遇标准

第九条  参保人员在一个保险年度内发生的符合基本医疗保险范围的住院和门诊慢特病等医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由职工大额医疗费用补助支付。职工大额医疗费用补助年度最高支付限额根据职工大额医疗费用补助资金运行情况动态调整。

   2022年职工大额医疗费用补助待遇标准：2022年度最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（不含负面清单）等费用，加上符合基本医疗保险规定的医疗费用，兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。

第十条  职工大额医疗费用补助的待遇享受期与职工医保一致。

第十一条  参保单位或参保人员参加职工医保的同时，须一次性足额缴纳本年度的职工大额医疗费用补助保费。

第十二条  参保人员住院跨两个以上基本医疗保险年度时，应在上个保险年度的年终对当年年度内所发生的医疗费用进行结算，符合职工大额医疗费用补助支付范围的，在出院时按照年终核算的医疗费用总额，由职工大额医疗费用补助经办机构支付。参保人员住院跨年度结算的，按跨年度的结算标准执行。

第十三条  参加职工大额医疗费用补助的人员在本市内流动，没有终止职工医保关系的，不终止职工大额医疗费用补助；因各种原因终止职工医保关系的，同时终止职工大额医疗费用补助，已缴纳的职工大额医疗费用补助费不予退还。

第四章  就医及结算

第十四条  承办机构应建立安全高效的职工大额医疗费用补助即时结算系统平台，与医保信息系统联网，实现职工大额医疗费用补助即时结算。

第十五条  职工大额医疗费用补助医疗服务实行定点管理，基本医疗保险定点医疗机构作为职工大额医疗费用补助的定点医疗机构。

第十六条  参保人员持医保电子凭证或社会保障卡就医直接结算时，应由职工大额医疗费用补助资金支付的合规医疗费用，由医疗机构垫付，承办机构按月与医疗机构结算；应由个人负担的合规医疗费用由参保人员与医疗机构结算。

第十七条  参保人员因急诊、急救、域外就医等原因无法实现就医直接结算的，需个人全额垫付医疗费用，持相关材料到医保经办机构办理职工大额医疗费用补助的结算手续，承办机构原则上应当在20个工作日内办结，如确需异地医疗核查或情况复杂的，办结时间可适当延长。

第十八条  承办机构应配合医保经办机构对参保人员进行医疗巡查、驻院监督、病案评估等方式积极开展医疗费用管控，与医疗保障部门协同推进支付方式改革，降低医疗费用，防范医疗资源浪费，控制医疗费用不合理增长。

第五章  资金管理

第十九条  承办机构设立职工大额医疗费用补助资金账户，职工大额医疗费用补助资金实行专账核算，专款专用。

第二十条  职工大额医疗费用补助资金运行遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办机构盈利率，原则上承办机构承办职工大额医疗费用补助的盈利率（含运行成本）控制在当年保费的8%以内，具体由市医疗保障行政部门在招标文件中明确。因职工医保政策调整而产生的政策性亏损按保险合同和服务协议约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。承办机构提取盈利后，当年结余部分退回职工医保基金专户。

第二十一条  医保经办机构要建立职工大额医疗费用补助资金收支运行情况信息公开制度；加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。保险监管部门负责对承办机构进行业务监管。

第六章  附则

第二十二条  本办法由宣城市医疗保障局负责解释。

第二十三条  本办法自2022年1月1日起施行。