关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知

鲁医保发〔2024〕21号

各市人民政府：

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实＜中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见＞的实施意见》，为进一步建立健全我省多层次医疗保障体系，促进基本医疗保险与定制型商业医疗保险高效协同发展，提升群众医疗保障水平，经省政府同意，现就进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展通知如下：

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以促进共同富裕为目标，锚定“走在前、开新局”，建立政府支持引导、市场机制运作、产品惠民利民的定制型商业医疗保险制度，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补，充分发挥梯次保障效能，到2027年，基本医疗保险参保人员投保率达到30%以上，进一步减轻参保群众医疗费用负担，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、加强政策支持

基本医疗保险参保人员不受年龄、职业、既往症等限制，无等待期，无需体检，均可自愿投保。允许使用职工医保个人账户为本人及配偶、父母、子女投保，并建立完善知情同意代扣代缴办法，为续保提供方便。发挥单位补充医疗保险协同配合作用，企业根据国家政策规定为职工支付的补充医疗保险费，不超过职工工资总额5%标准内的部分可在企业所得税税前扣除；有条件的市，对机关事业单位人员投保可通过补充医疗保险资金予以适当资助。鼓励通过多渠道筹集资金为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众投保提供支持，提高困难群众多层次医疗保障水平。

三、完善赔付责任

规范赔付责任范围，重点保障基本医疗保险政策范围外的合理费用及政策范围内个人自付较高的费用，将治疗重特大疾病的特药创新药、罕见病药品及诊疗新技术项目纳入保障范围，鼓励对获批特许经营的海外特药进行保障，建立全省指导清单并动态调整，科学合理确定赔付标准。积极拓展健康增值服务，不断提高投保群众受益面。探索建立连续投保、团体投保及年轻人投保激励机制。

四、规范承保主体

承保机构应符合金融监管部门市场准入标准，具备合规经营资质、偿付能力充足、市场信誉良好等条件。鼓励通过加强合作，增强风险分担能力。优选第三方服务平台参与服务，合理确定平台服务费用。

五、加强资金使用管理

定制型商业医疗保险遵循“保本微利、收支平衡”的原则，除必要的运营经费外，筹集资金原则上应全部用于保险赔付，年度赔付率不低于80%。为促进承保机构健康运营，可以3年为周期进行评估。承保周期内可调整完善保障方案，确保投保群众权益。

六、优化经办服务

医保部门要在确保信息安全前提下，推进医保相关数据在定制型商业医疗保险产品方案设计、开发及理赔中合规应用，对投保身份校验、个人账户缴费划拨、定点医疗机构住院费用和“双通道”购药“一站式”结算、线上给付和线下快赔等提供必要的数据支持，协同提升信息化服务水平。承保机构持续优化信息系统平台建设，建立方便快捷的理赔服务渠道，实现投保缴费、赔付等事项便利化，政策宣传、咨询智能化。

七、有关要求

定制型商业医疗保险是减轻群众就医负担的惠民利民举措，各级、各部门要进一步统一思想，提高认识，加强宣传动员，把好事办好。有关部门要积极协同配合，按职责分工抓好落实。医保部门负责统筹协调，指导做好政策制定和方案优化，支持信息系统开发对接，加强运行分析和评估评价。卫生健康部门要不断规范医疗机构诊疗行为，做好医疗服务管理工作。国资部门要做好企业宣传推介，倡导企业团体投保。税务部门负责落实企业补充医疗保险税前扣除企业所得税政策。金融监管部门负责做好方案备案及运营监管，严厉查处违法违规行为，维护市场秩序。民政、财政、农业农村（乡村振兴）、工会、妇联、残联等有关部门要做好配合支持工作。保险行业协会组织要积极发挥作用，促进行业自律。承保机构要加强成本核算，不断完善产品方案，自觉接受相关部门指导和监管，定期报告承保赔付等相关情况。各市在工作落实中遇有重大问题的要及时报告，国家有新规定的从其规定。

山东省医疗保障局

山东省民政厅

山东省财政厅

山东省农业农村厅

山东省卫生健康委员会

山东省人民政府国有资产监督管理委员会

国家税务总局山东省税务局

国家税务总局青岛市税务局

国家金融监督管理总局山东监管局

国家金融监督管理总局青岛监管局

山东省总工会

山东省妇女联合会

山东省残疾人联合会

2024年6月20日