西藏自治区医疗保障局 西藏自治区卫生健康委关于进一步做好村卫生室纳入 医保定点管理工作的通知

各地（市）医保局、卫生健康委：

为深入贯彻落实自治区党委、政府决策部署，按照《国家医保局办公室  国家卫生健康委办公厅关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》（医保办发〔2024〕13号）要求，持续加大医保对乡村医疗卫生体系建设支持力度，不断推动更多村卫生室纳入医保定点管理，助力乡村全面振兴。现就进一步做好村卫生室纳入医保定点管理相关工作通知如下。

一、规范把握准入条件。各地（市）要明确工作方向，采取有力措施，于2024年底前将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理，方便群众就近就医、及时结算。优先将硬件设施达标、医技人员水平较高、就诊人数较多的村卫生室纳入医保定点。对于已具备联网结算条件的村卫生室，各地（市）医保部门要进行规范指导，完善各项规章制度，待达到相关要求后，及时将其纳入医保定点。对于短期内暂不具备乡村卫生服务一体化管理或联网结算条件的村卫生室，医保部门要按照定点管理规定，结合村卫生室工作特点，进一步完善申请条件、优化申请流程，因地制宜，支持村卫生室纳入医保定点，做到条件成熟一家纳入一家。卫生健康部门要发挥行业主管优势，组织辖区村卫生室集中申请医保定点。

二、分类施策统筹推进。已成立紧密型县域医共体并实现县乡财务统一管理的，由医保部门与县域医共体牵头医院统一签订医保服务协议，将其所管理的村卫生室全部纳入医保定点，通过县域医共体结算其管理的乡镇卫生院、村卫生室发生的医保费用。紧密型县域医共体未实现财务统一管理但已实现乡村卫生服务一体化管理的县区，由医保部门与乡（镇）卫生院统一签订医保服务协议，将其所管理的村卫生室全部纳入医保定点，通过乡（镇）卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用。对于短期内无法实现乡村卫生服务一体化管理或不具备联网结算条件的村卫生室，可与辖区的乡镇卫生院建立临时管理关系，通过乡镇卫生院定期录入并上传数据的方式，实现医保结算。县域医共体、乡镇卫生院集中结算医保费用的，要定期与村卫生室进行清账，确保村医的合法权益得到充分保障。

三、加强日常监督管理。纳入医保定点管理的村卫生室，要严格落实主体责任，加强参保人员身份核验，严防欺诈骗保行为，指定专人负责医保编码比对、信息录入、费用结算等工作，确保数据的准确性、信息的规范性、工作的延续性。医保经办机构要加强对纳入医保定点管理的县域医共体、乡镇卫生院及单独纳入定点的村卫生室医保协议管理，优化医保费用审核结算流程，逐步实现医保智能审核和实时监控管理，注重医保协议履行情况核查，对发现的违约行为按协议约定予以处理。医保行政部门要通过重点巡查、专项检查、定期督查等方式，严肃处置违法违规使用医保基金行为，严厉打击欺诈骗保现象。卫生健康部门要加大对村卫生室医疗行为的监管力度，县域医共体、乡镇卫生院要对其管理的村卫生室在合理诊疗、合理用药、规范服务、预防事故等方面进行监督指导，保证村卫生室规范运行。

四、鼓励丰富服务模式。卫生健康部门要加强村卫生室用药管理，优化基本药物使用政策，根据农牧区群众常见病、多发病用药需求，鼓励村卫生室优先使用医保药品目录内药品、基本药物目录内药品、集采中选药品。对农牧区群众长期使用、安全有效、用量较少的慢性病药品，村卫生室可实行预约登记制，由乡镇卫生院集中受理、定期采购、按需分配。支持村医开展家庭医生签约、参保动员、上门巡诊、预防保健、慢性病管理、中（藏）医药诊疗等服务。医保部门要结合当地实际，支持村卫生室开展基本医疗保险普通门诊统筹、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障等医药服务，按规定及时结算医保费用，在已实现医保结算的村卫生室，鼓励在医保结算终端增加参保缴费功能模块，实现就近就便办理医保业务，在方便农牧区群众就医结算的同时，要确保医保基金安全。村卫生室可开展的医疗服务项目价格要按照医保部门制定的政策规定执行，药品、耗材价格原则上不得高于公立医疗机构价格，并严格落实价格公示制度。乡镇卫生院要加强对辖区村卫生室的管理、监督、指导、培训和考核工作，不断提升村卫生室服务水平。

五、持续巩固工作成效。各地要按照“省级统筹、市级指导、县级主责”的原则，上下联动、左右协同，有力有序推动村卫生室纳入医保定点管理工作。一是健全工作协同机制。各级医保、卫生健康部门要统一思想，凝聚共识，加强沟通，注重协调，齐心协力推动此项工作落实落细落地。二是落实专人负责机制。地（市）级医保、卫生健康部门要指定专人牵头负责此项工作，2024年9月20日之前将人员名单分别报送自治区医保局和自治区卫生健康委备案。三是建立定期报告机制。2024年9月24日、12月20日之前将工作进展情况及调度表（见附件）分别报送至自治区医保局和自治区卫生健康委，进展情况包括具体措施、工作成效、存在困难、下步打算。自治区医保局和自治区卫生健康委将对进展缓慢的地（市）适时进行通报。

西藏自治区医疗保障局  西藏自治区卫生健康委员会

2024年9月19日