关于《合肥市基本医疗保险办法》的政策解读

解读原文：

解读处室:医药管理和待遇保障处

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《合肥市基本医疗保险办法》（根据2021年11月4日合肥市人民政府令213号公布，2024年8月14日合肥市人民政府令第223号修改，以下简称《基本办法》）修订情况主要内容解读如下：

一、修订背景和依据

随着《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发完善医保支持积极生育若干举措的通知》（皖医保秘〔2024〕35号）等政策的颁布实施，对基本医疗保险待遇等方面提出了新的规定和要求。为确保《合肥市基本医疗保险办法》（合肥市人民政府第213号令）与上位法保持一致，同时进一步规范和完善我市基本医疗保险制度，提高医疗保障水平，市医保局根据市政府规章制定计划安排，对《基本办法》进行了修订。

二、制定意义和总体考虑

为贯彻落实国家和省关于基本医疗保险的最新政策，提升我市医疗保险政策的公平性和可持续性，通过明确职责分工、优化待遇享受条件、扩大个人账户使用范围、强化基金监管等措施，进一步保障参保人员的合法权益，提高医疗保险基金使用效率，推动医疗保障事业的高质量发展。

三、研判和起草过程

市医保局作为修订工作的牵头部门，组织成立了专项工作组，对上位法及相关政策进行了深入研究，结合我市实际情况，形成了修订草案。修订过程中，广泛征求了市直相关部门、县（市）区政府、开发区管委会以及社会公众的意见，市司法局进行立法性审查并开展了专家论证，经过多次修改完善，形成了最终的修订稿。

四、工作目标

一是确保《基本办法》与上位法保持一致，满足国家和省对基本医疗保险的新要求。

二是优化基本医疗保险待遇享受条件，提高参保人员的获得感。

三是强化基金监管，确保医疗保险基金安全、有效运行。

四是推动医疗卫生资源合理利用，提升医疗保障水平。

五、主要内容

修订后的《基本办法》共十章六十二条，主要内容包括总则、职工医保、职工生育保险、居民医保、大病保险、就医结算管理、医药服务、公共管理服务、基金管理以及附则等部分。各部分详细规定了基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇享受条件、基金管理、就医结算流程以及监管措施等内容。

主要修订内容：

（一）在总则部分增加了对国家和省基本医疗保险新规定的遵循条款。

（二）优化了居民医保参保登记、费款代征等工作职责分工。明确了税务部门在基本医疗保险费征收管理方面的职责。

（三）优化了大学生个人缴费模式，对大学生参加城乡居民医保个人缴费部分实行代收代缴模式，由学校组织集中参保。

（四）扩大了个人账户使用范围，允许用于支付参保人员直系亲属的医疗费用。

（五）增加了对灵活就业人员参加职工医保生育待遇的规定。灵活就业人员参加职工医保的，在原享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用的基础上增加“生育补助金待遇”。

（六）明确了大病保险的年度支付限额。大病保险年度支付限额为三十万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊人群的年度起付标准和支付比例适当倾斜，不设年度支付限额。

（七）强化了基金监管措施，建立了医保信用管理制度。

六、创新举措

（一）扩大个人账户使用范围。允许个人账户资金用于支付参保人员直系亲属的医疗费用，提高了个人账户资金使用的灵活性。

（二）提高灵活就业人员待遇。灵活就业人员参加职工医保的，在原享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用的基础上增加“生育补助金待遇”，进一步保障灵活就业人员的生育权益。

（三）健全医保信用管理制度。通过信用记录和应用，不断拓展医保信用应用场景，促进医药机构和参保人员规范使用医保基金，对诚实守信、规范使用医保基金的医药机构和参保人员在基金支付、医保待遇上给予倾斜。

七、保障措施

一是加强宣传培训。多种渠道加强对新修订《基本办法》的宣传解读，提高参保人员的知晓率和满意度。

二是制定实施配套。及时制定并出台配套实施细则，明确各级政府和部门的职责，保障政策有效落实，提升医疗保障服务水平。

三是完善信息系统。根据新修订《基本办法》要求，及时更新完善医疗保险信息系统，确保各项政策措施顺利落地实施。

八、下一步工作

一是推进政策落实。加大对新修订《基本办法》的督促检查力度，确保各项政策措施得到有效执行。

二是加强基金监管。强化医保信用管理制度建设，充分利用信息化技术和手段，进一步加强医疗保险基金监管力度，确保基金安全有效运行。

三是优化服务流程。根据参保人员需求反馈持续优化就医结算等服务流程，提升参保人员获得感和满意度。