《关于进一步做好职工医保门诊统筹便民服务工作的通知》的政策解读

近日，云南省医疗保障局会同云南省卫生健康委、云南省药品监督管理局出台《关于进一步做好职工医保门诊统筹便民服务工作的通知》（云医保〔2024〕70号）（以下简称“《通知》”）。现对有关内容解读如下：

一、制定的背景

为进一步贯彻落实国家《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）文件精神，稳妥推进我省职工基本医疗保险门诊共济保障改革，省政府办公厅于2024年9月1日修订印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号）（以下简称“《实施办法》”）。为进一步细化、实化《实施办法》管理服务措施，提升参保人员门诊就医购药的便利性、可及性，云南省医疗保障局会同云南省卫生健康委、云南省药品监督管理局研究制定了基本医疗保险门诊统筹便民惠民服务工作措施，《通知》聚焦职工医保参保群众门诊统筹急难愁盼问题，真心实意为参保群众办好事、解难题，切实为群众提供更便捷、更优质、更高效的医保服务。

二、主要内容

《通知》围绕扩大定点医药机构范围、方便就医购药、加强便民门诊服务、优化就医流程、加强用药保障、提升家庭医生签约服务、加快互联网医院建设、畅通结算渠道等8个方面，提出22条具体措施。

（一）扩大定点医药机构范围

将符合条件的定点医疗机构、定点零售药店纳入门诊统筹管理，为参保群众门诊就医购药提供更多选择、更多便利。严格定点医药机构服务协议管理，做好定点医药机构结算工作，及时拨付医疗保障基金。

（二）提升购药便利性

加强医保电子处方中心应用推广，逐步推进二级及以上定点医疗机构和定点“互联网”医院接入医保电子处方中心，支持有条件的基层定点医疗机构接入。建立“互联网+”药品流通服务，完善医保移动支付平台建设，开通定点零售药店移动支付等功能，打通线上线下服务通道，实现“网订店取”或“网订店送”。

（三）加强便民门诊服务

鼓励定点医疗机构设置方便门诊，有条件的医疗机构在就诊高峰期增开午间、夜间、周末和节假日门诊，并根据患者诊疗数量动态调整诊室数量、工作人员数量及服务时间，满足群众诊疗需求。设立老年人绿色通道，减少就医等待，改善患者门诊就医体验。

（四）优化就医流程

根据患者诊疗需求为临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳且需长期用药的患者，开具不超过12周的长期处方。在确保信息真实和用药安全的前提下，对高龄、卧床等行动不便的患者，经本人授权后可由家属代开药。

（五）加强用药保障

公立医疗机构和基层医疗卫生机构要根据诊疗能力、用药需求和药品疗效及价格，合理配备常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品，不断优化用药目录，形成科学合理的用药结构。

（六）落实家庭医生签约服务

强化家庭医生和签约居民的联系，向签约居民按照基本公共卫生服务规范和签约包服务内容开展相应的健康管理服务，不断提高家庭医生签约服务知晓率和服务感受度。

（七）加快互联网医院建设步伐

积极推进具备条件的医疗机构建成互联网医院，加强对线上复诊服务行为的监管，为患者在线开具复诊处方，保障互联网医疗服务的质量和安全。

（八）畅通结算渠道

指导定点医药机构完善信息系统，实现结算端口全联通、全覆盖，推行医保码全流程使用，实现门诊统筹费用医保联网直接结算，参保群众不需持实体卡，凭医保码或刷脸就可看病买药。提高医保移动支付接入数量，将医保移动支付延伸到基层医疗卫生机构。

三、工作要求

各级医疗保障、卫生健康、药品监管部门要强化部门协同，通力合作，形成工作合力，切实提高人民群众看病就医便利性。要做好政策宣传，坚持正确舆论导向，有序引导群众到基层首诊、合理用药，营造良好环境氛围。