《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》政策解读

近日，云南省人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号，以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下。

一、职工医保门诊共济保障改革的重要意义

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），全国门诊共济保障改革正式启动。

建立职工医保普通门诊统筹保障机制是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制。普通门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为由统筹基金互助共济保障，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显，更好地体现医疗保险共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”。

二、我省对门诊共济保障改革的安排部署

2021年12月，根据国家《指导意见》，云南省人民政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号，以下简称《暂行办法》），按照“分步实施、逐步到位”的原则，2022年4月1日我省启动职工医保门诊共济保障改革，建立普通门诊费用统筹保障机制，将职工普通门诊医疗费纳入医保报销范围，调整在职职工个人账户计入标准，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。至2023年1月1日，全省各统筹地区全部启动此项改革。

为贯彻落实《指导意见》中“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”的改革要求，全面完成职工医保门诊共济保障改革目标任务，对《暂行办法》进行修订，制定了《实施办法》，改进退休人员个人账户计入办法，进一步提高普通门诊待遇水平，完善门诊待遇保障措施。

三、《实施办法》主要内容

《实施办法》共6章23条，明确全省统一于2024年11月1日起施行，核心内容为“调个账、提待遇、扩共济、优服务”4个方面。

（一）关于“调个账”。就是在职职工和退休人员的个人账户计入标准都要调整。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，同时考虑70岁及以上人员医疗支出较高的实际，确定全省统一的退休人员个人账户划入标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

（二）关于“提待遇”。一是降低起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别由30元、60元、90元降为20元、40元、60元。二是提高退休人员支付比例。一、二、三级定点医疗机构在职职工报销比例分别为60%、55%、50%，退休人员报销比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%。三是全省普通门诊自然年度支付限额统一为6000元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。

（三）关于“扩共济”。个人账户共济使用范围进一步扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。个人账户一是可支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是支付参保人员本人及其近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（四）关于“优服务”。一是根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量。二是将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。门诊统筹定点零售药店自主制定药品销售价格，医保支付标准按照不高于省药品集中采购平台药品挂网价格的实际销售价格执行。三是推进电子处方流转。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭省内定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的费用可由统筹基金按照规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。如，从三级医疗机构开出的处方，执行三级医疗机构报销政策，从一级医疗机构开出的处方，执行一级医疗机构报销政策。