关于调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的通知

各县（区）医保局、财政局，市医保中心，市管定点医疗机构：

根据省医保局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》（甘医保发〔2023〕94号）和省医保局、省财政厅《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》（甘医保发〔2024〕49号）要求，为进一步扩大保障范围，提高补偿比例，更好地保障职工和居民基本医疗需求，切实减轻患者的费用负担，现就全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围、认定标准和待遇政策调整等有关事项通知如下：

一、统一待遇政策

（一）保障对象。适用于参加全市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

（二）病种范围。门诊慢特病保障主要根据医保基金运行实际，结合已执行病种和疾病谱特点，选择发病率高、治疗周期长、病情相对稳定、诊疗方案明确、临床路径清晰、治疗效果明显、政策效益显著，且需在门诊长期治疗的病种。纳入范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素，选择纳入的4个病种（详见附件1）。

（三）报销标准。门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%（详见附件1）。

（四）待遇设定。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

（五）支付范围。门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等诊疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构（含职工在定点零售药店）发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例承担，统筹基金报销金额不得超过年度内最高支付限额。

门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或医保目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间产生的门诊慢特病医疗费用；国家和省、市规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

（六）享受周期。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经确定的医疗机构认定审批后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。门诊慢特病患者医保关系在省内转移后，转入地和转出地均有同病种的，在一个自然年度内共用一个限额标准。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

（七）病种变更。门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

（八）新旧病种衔接。职工和居民2024年底前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇；原认定病种与新明确的病种不一致的，需按照新的标准重新进行认定；原认定病种没有区分病情程度的，按该病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。

（九）长处方管理。定点医疗机构要严格执行门诊慢特病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可放宽至不超过18周用药量处方。

二、统一资格认定

（一）疾病确诊。参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊。

（二）认定机构。门诊慢特病的申办及认定由具有认定资格的定点医疗机构负责。市、县（区）医保经办机构负责确定所辖区域内的门诊慢特病病种资格认定医院（以下简称认定医院），并向社会公布。认定医院应成立门诊慢特病专门认定机构，组成认定专家组，专家组由副主任医师级别及以上医生组成。

（三）申报受理。门诊慢特病实行随时申报、随时受理。认定医院应主动为符合条件的参保人员认定门诊慢特病，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》（详见附件3）。

（四）审批认定。认定医院严格按照《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》（详见附件2）和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报同级医保经办机构审核通过后，医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》（详见附件4）。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

三、优化服务管理

（一）统一经办规程。市、县（区）医保经办机构负责门诊慢特病的经办服务工作。市医保中心按照省局统一要求结合实际制定全市经办服务规程，包括经办流程、待遇认定、就医购药、资金结算、监督管理等，并指导督促县（区）医保中心和认定医院做好经办服务工作。

（二）省内异地服务。已申办门诊慢特病的参保人员，在省内异地发生的门诊慢特病政策范围内费用，按照全省统一的待遇政策直接享受“一站式”结算服务。

（三）省外异地服务。按照国家医保局统一部署，对开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，参保人员可享受跨省直接结算。

省内或省外未直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各县区要高度重视，充分认识调整规范全市基本医疗保险门诊慢特病政策的重要性，周密组织实施，加强政策宣传、培训和解释，认真排查梳理可能产生的社会稳定风险，妥善处理各类问题，确保政策平稳过渡。

（二）精心谋划实施。市、县（区）医保中心要强化服务意识，优化服务流程，加大对认定医院的培训和指导力度，确保参保人员按规定应享尽享门诊慢特病待遇，确保慢特病鉴定工作稳步实施。

（三）做好政策衔接。要注重做好门诊慢特病待遇与其他待遇保障政策的衔接。重点做好门诊慢特病与职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障、“双通道”管理药品政策、日间手术、住院医疗等待遇政策的衔接。参保人员已办理门诊慢特病的，先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊统筹政策予以保障，医疗机构要加强引导和服务工作。

（四）注重宣传引导。要坚持正确舆论导向，多渠道、多方式分类做好宣传引导工作，对与原有政策和待遇标准有变化的，开展针对性的政策宣传和解读，及时回应社会关切，合理引导参保人员预期，为平稳推动工作营造良好社会氛围。

（五）强化监督管理。市、县（区）医保经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医疗机构、医保医师协议管理范畴，定期或不定期的通过稽查、检查、复审等方式，加强日常管理和监督检查。对相关违规行为，可依据医保定点协议管理要求进行处理，情节严重的医师、机构或涉嫌欺诈骗保行为，按相关规定处理。

除确诊为苯丙酮尿症的参保人员执行省卫健委等5部门印发的《关于进一步做好全省苯丙酮尿症患者医疗救治及医保报销等工作的通知》（甘卫妇幼函〔2024〕139号）外，以往门诊慢特病政策与本通知不一致的，以本通知为准。

本通知自2025年1月1日起执行。

附件：1. 庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种和待遇支付标准

2. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限

3. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表

4. 甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表      

庆阳市医疗保障局             庆阳市财政局

                                   2024年10月22日

（公开属性：主动公开）

附件1

庆阳市基本医疗保险门诊慢特病病种和待遇支付标准

附件2

甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种

认定标准及复审期限

一、类风湿性关节炎

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料，资料需满足以下第2或第3条。且有风湿专科副主任医师以上的诊断证明、专科诊疗计划。

2. RF阳性或抗ccp抗体阳性，需同时满足：（1）手关节X线显示有类风湿关节炎表现（骨侵蚀破坏等），或B超或核磁显示3个及3个以上关节有滑膜炎或骨侵蚀破坏（2）需满足血沉、C反应蛋白、B超或核磁有滑膜炎三者中至少1项异常。

3. RF阴性和ccp抗体均阴性，需同时满足：（1）手关节X线显示有类风湿关节炎表现（骨侵蚀破坏等），或B超或核磁显示5个及5个以上关节有滑膜炎或骨侵蚀破坏（2）需满足血沉、C反应蛋白均升高。

（二）治疗指征（认定标准）    

1. 关节肿胀疼痛、晨僵时间大于30分钟。

2. 关节肿胀或积液、有关节滑膜炎表现。

3. 血沉、C反应蛋白增高。

（三）门诊诊疗范围

1. 糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗风湿慢作用药物、生物制剂、JAK抑制剂、抗风湿中成药。

2. 对症治疗的药物。

3. 治疗期间毒、副反应的治疗。

4. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每10年复审一次。

二、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料。

2. 临床资料：病史、症状、体征等。

3. 检验资料：血常规、尿常规，血沉，自身抗体，补体。须满足抗核抗体阳性大于1:100，ds-DNA、抗SM抗体阳性、抗核小体抗体（ANuA）中必须有一项阳性；C3、C4有一项或两项降低。

4. 系统性红斑狼疮：肾活检资料阳性一项即可。系统性红斑狼疮伴并发症：肾活检阳性即可确诊；或24小时尿蛋白定量（UTP）大于0.5g/24小时；或者合并溶血性贫血（即coombs试验阳性）。

5. 影像学检查资料。  

6. 医保定点医疗机构专科副主任医师以上（含主治医师）签名的诊断证明和专科治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 癫痫发作、精神异常、脑血管病变。

2. 满足下列其中1项：蛋白尿异常、血尿、管型尿、肾活检组织有活动性病变。系统性红斑狼疮伴并发症蛋白尿需满足尿蛋白>0.5g/24小时，或+++，或管型。

3. 溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少。

4. 肺损害：肺间质纤维化、狼疮肺、肺动脉高压等。

（三）门诊诊疗范围

1. 糖皮质激素、免疫抑制剂及抗疟药等药物。

2. 对症治疗的药物。

3. 治疗期间毒、副反应的治疗。

4. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

系统性红斑狼疮每3年复审一次，系统性红斑狼疮伴并发症每5年复审一次。

三、强直性脊柱炎

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料，资料需满足以下第2条或者第3条，且有副主任以上医师诊断证明者、专科诊疗计划。

2. HLA-B27阳性，且满足以下3项中1项：（1）X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎（2）X线证实脊柱竹节样改变（颈、腰椎生理曲度明显变直，脊柱呈“竹节状”，椎体小关节间隙大部分消失，前纵、后纵、侧、棘上及棘间等韧带骨化，见“手推车辙征”）（3）MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎。

3. HLA-B27阴性，且满足以下3项中1项：（1）X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎（2）X线证实脊柱竹节样改变（颈、腰椎生理曲度明显变直，脊柱呈“竹节状”，椎体小关节间隙大部分消失，前纵、后纵、侧、棘上及棘间等韧带骨化，见“手推车辙征”）（3）MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，并X血沉（ESR）或CRP升高。

（二）治疗指征（认定标准）    

1. 中重度炎性腰背部疼痛，明确的外周关节炎（膝关节、踝关节、足跟部炎症）。

2. 血沉或c反应蛋白升高。

（三）门诊诊疗范围

1. 非甾体抗炎药、抗风湿慢作用药物、生物制剂、JAK抑制剂、抗风湿中成药。

2. 对症治疗的药物。

3. 治疗期间毒、副反应的治疗。

4. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每10年复审一次。

四、糖尿病伴有并发症（2种以内）、糖尿病伴有并发症（3种及以上）

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料：需提供住院资料（血糖监测记录、糖化血红蛋白结果、病历首页及出院记录），或提供3次以上门诊就诊记录及糖化血红蛋白、胰岛功能结果。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 达到国内现行的糖尿病诊断标准。

2. 至少合并下列一项慢性并发症：（1）糖尿病心血管病变：高血压、心衰（心功能不全）、冠心病的临床检查证据（2）脑血管病变：有脑卒中临床诊断及头CT或脑核磁显示脑血管病变（3）糖尿病肾病：随机尿UACR≥30mg/g或UAER≥30ug/min，或eGFR<60mL·min^-1·（1.73m²），在3-6个月内重复检查，有2次异常（4）糖尿病视网膜病变：眼底检查诊断糖尿病视网膜病变，或检查有明显糖尿病黄斑水肿（5）糖尿病神经病变：有客观检查的异常如：神经肌电图、感觉神经定量、体感诱发电位（6）糖尿病足病：膝以下溃疡伴周围神经病变或下肢血管病变ABI<0.9（7）其中视网膜病变Ⅱ期及以上和感觉神经检查振动阈值18伏以上；或有如下之一者：糖尿病视网膜病变Ⅲ期及以上；糖尿病肾病Ⅳ期（24小时尿蛋白定量>0.5g/24小时）及以上伴eGFR<60mL·min-1·（1.73m²）；糖尿病足需要截肢（报销总额1万元）。

（三）门诊诊疗范围

1. 胰岛素胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂和口服降糖药。

2. 糖尿病并发症的相关治疗。

3. 治疗期间的相关检查（血糖监测、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、尿常规、尿UACR、UAER、ALB、eGFR、眼底检查、胰岛功能、周围神经病变检查、周围血管病变检查等糖尿病及并发症的相关检查）。

（四）复审期限

长期。

五、甲状腺功能亢进症

（一）申报资料

1. 初次申报或续报须提供患者本人近三个月医保定点医疗机构完整的临床资料及实验室检查（血甲状腺功能测定）资料。

2. 医保定点医疗机构相关科室主治医师以上（含主治医师）出具的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经二级以上医保定点医疗机构确诊的甲状腺功能亢进症，需要在门诊长期治疗。

2. 除外亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、HCG相关性甲状腺毒症。

（三）门诊诊疗范围

1. 甲状腺功能亢进症的药物治疗，核医学治疗，及手术后的维持治疗。

2. 甲状腺功能亢进症的并发症治疗，如：甲亢性心脏病、白细胞减少（含粒细胞缺乏）、甲状腺相关眼病、与甲亢相关的肝损害皮肤损害、甲亢危象前期、甲亢危象等。

3. 甲状腺功能亢进症治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

六、甲状腺功能减退症

（一）申报资料

1. 初次申报或续报须提供患者本人近三个月医保定点医疗机构完整的临床资料及实验室检查（血甲状腺功能测定）资料。

2. 医保定点医疗机构相关科室主治医师以上（含主治医师）出具的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经二级以上医保定点医疗机构确诊的甲状腺功能减退症，需要在门诊长期治疗。

2. 除外口服药物引起的一过性甲减、妊娠期甲减（待分娩6周后重新评估甲状腺功能）、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。

（三）门诊诊疗范围

1. 需要长期替代的药物治疗。

2. 甲状腺功能减退症治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

长期。

七、苯丙酮尿症

（一）申报资料

1. 须提供患者本人医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料：①血液中苯丙氨酸（Phe）浓度持续＞120umol/L（2mg/dL）；②苯丙氨酸（Phe）/酪氨酸（Tyr）比值>2；③基因检测发现两个PAH等位基因均存在致病变异。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

所有确诊患儿均为门诊治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 包括因治疗疾病所行检查、替代食品、四氢叶酸和神经递质类药物。

2. 替代食品种类包括无苯丙氨酸奶粉（配方粉、营养粉）、米粉、米、面和蛋白粉等。

（四）复审期限

长期。

八、克汀病

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

符合下列1项，伴或不伴有2、3项：

1. 患者出生和居住在碘缺乏地区，同时具有不同程度的精神发育迟滞，IQ≤54。

2. 神经系统障碍：运动神经障碍、不同程度的听力障碍、不同程度的言语障碍。

3. 甲状腺功能障碍：不同程度的体格发育障碍，不同程度的克汀病形象（傻笑、眼距宽、鼻梁塌，常伴有软耳、腹膨隆和脐疝等），不同程度的甲减粘液性水肿等），实验室检查提示甲状腺激素水平减低，X线提示骨龄落后和骨骺愈合延迟。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗心力衰竭药物治疗，包括利尿剂、β阻滞剂、ACEI，醛固酮拮抗剂等药物。

2. 抗心律失常药物治疗。

3. 抗血小板及抗凝治疗。

4. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

九、慢性活动性肝炎

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关病史、症状、体征等。

3. 肝功；乙肝三系统、HBV-DNA；抗-HCV、HCV-RNA；影像学及其他相关的各项检查资料。

4. 医保定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

5. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 乙肝：三系统和HBV-DNA提示患者乙肝病毒感染，并处于活动期（HBV-DNA≥20IU/ml），或（1）年龄>30岁（2）肝硬化家族史（3）肝癌家族史。

2. 丙肝：抗-HCV、HCV-RNA提示丙肝病毒感染，并处于活动期（HCV-RNA≥10³）。

3. 有肝炎的症状、体征和肝功能异常，或病毒相关肝外损害。

满足以上任何一条均可。

（三）门诊诊疗范围

1. 病因治疗。

2. 治疗期间的相关检查。

3. 抗病毒药物及保肝药。

（四）复审期限

每2年复审一次。

十、肝硬化失代偿期

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近一年的与所申请病种相符合的住院病历或完整的门诊病历。

2. 医保定点医疗机构消化科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

肝功能损害、腹水、低蛋白血症、抗肝炎病毒、抗血栓、肝性脑病、食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、感染等治疗或需要维持治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 保肝、利尿、抗病毒、纠正低蛋白血症、抗凝、纠正肝性脑病、抑酸、保护胃粘膜抗感染等药物。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每5年复审一次。

十一、脑血管病后遗症

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供患者本人在医保定点医疗机构证明脑血管病的住院病历，包含相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

2. 辅助检查资料：头部CT或MRI。

3. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科副主任医师（含副主任医师）及以上签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有急性脑血管病史6月以上，并经头颅CT、MRI明确提示病变部位。

2. 合并下列各项症状之一：（1）偏瘫（2）失语（3）吞咽障碍（4）共济失调（5）血管性认知障碍达到痴呆诊断标准6个月以上。

（三）门诊诊疗范围

1. 脑血管疾病及原发疾病的相关药物治疗。

2. 后遗症及并发症的药物对症治疗。

3. 后遗症期治疗的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

备注：将血管性痴呆合并至脑血管病后遗症。

十二、重症肌无力

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供患者本人近3月内与所申报病种相符合的住院病历，待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历或医保定点医疗机构的体检资料。

2. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科副主任医师（含副主任医师）诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 临床表现符合国内指南“重症肌无力”诊断。

2. 重症肌无力自身抗体或神经肌肉电生理检查或胸腺影像学等其中的一项。

3. 需长期门诊维持治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 胆碱酯酶抑制剂。

2. 口服免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和他克莫司等）。

3. 生物靶向制剂，如国内外指南高等级推荐的单抗类药物：利妥昔单抗等。

4. 防止及治疗并发症的相关药物。

5. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

十三、阿尔兹海默病

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供6月内与所申报病种相符合的住院病历；待遇期满续办者如无近6月的住院病历，可提供与所申报病种相符合的门诊病历，并提供近期的购药发票、清单，并加盖医保定点医疗机构公章。

2. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科副主任医师（含副主任医师）以上签名的门诊治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 患者须符合阿尔茨海默病临床诊断标准：（1）临床表现符合阿尔茨海默病的症状，可以伴随精神行为异常，有MMSE量表或ADscog量表评估支持（2）日常生活不能自理（3）检查显示符合有以下一项：a、头颅CT或MRI显示海马萎缩；b、脑脊液或血清生物标志物Aβ₄₂下降、总tau（t-tau）或磷酸化tau（p-tau）升高，或三者同时符合；c、直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的阿尔茨海默症（4）需要排除抑郁症等所致假性痴呆和正常颅压脑积水等可逆性痴呆等。

2. 需长期门诊维持治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 改善认知障碍（盐酸多奈哌齐、盐酸美金刚和甘露特纳等）和抗精神类药物。

2. 相关检查费用。

（四）复审期限

每5年复审一次。

十四、脑瘫

（一）申报资料

1. 初次申办或续办者需提供患者本人近半年内二级以上专科或综合医院的住院康复病历及二级以上专科或综合医院儿童康复科、儿科或神经科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明；待遇期满续办资料同上。

2. 有关临床资料（包括病史、症状、体征等）。

3. 医保定点医疗机构专科康复科室主治医师以上（含主治医师）签名的康复治疗计划（须注明康复项目、次数）。

（二）治疗指征（认定标准）

符合脑性瘫痪诊断标准，经住院或门诊系统康复后仍需长期康复维持治疗的。脑性瘫痪诊断标准：

1. 必备条件：（1）中枢性运动障碍持续存在（2）运动和姿势发育异常（3）反射发育异常（4）肌张力及肌力异常。

2. 辅助检查：（1）病史：早产、低体重、围产期缺氧史，婴幼儿期各种原因导致的中枢神经系统损伤上述症状持续存在者（2）头颅影像学检查（MRI、CT和B超）（3）脑电图（EEG）（4）其他相关检查：有智力发育、语言、营养、生长和吞咽等障碍者进行智商/发育商及其他相关检查。

（三）门诊诊疗范围

因脑性瘫痪及并发症引起的大运动、精细动作、语言、认知、社会适应、生活自理等领域发育落后，影响功能的康复治疗。1.运动疗法；2.作业治疗；3.物理因子疗法；4.引导式教育疗法；5.语言、认知训练；6.生活自理能力训练；7.社交、适应等。

（四）复审期限

每5年复审一次。

十五、癫痫

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供患者本人近1年内的住院病历，待遇期满续办者提供医保定点医疗机构的体检资料和3个月内购药发票、清单，并加盖医保定点医疗机构公章。

2. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科医师（包括小儿神经内科）及以上签名的治疗计划或开具的购药处方（须注明所用药物的名称、剂量、服用方法）。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 依据指南推荐的癫痫诊断标准，临床明确诊断1年以上。

2. 脑电图或头颅MR或SPECT检查或基因检测支持本病诊断。

3. 需要长期规范治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗癫痫的药物治疗及相关的对症治疗。

2. 相关检查费用。    

（四）复审期限

每3年复审一次。

十六、帕金森病

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供患者本人6月内与所申报病种相符合的住院病历；待遇期满续办者如无近6月的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的门诊病历，并提供近期的购药发票、清单，并加盖医保定点医疗机构公章。

2. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科副主任医师（含副主任医师）以上签名的门诊治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 患者依据国内指南临床表现符合帕金森病诊断标准，对生活有影响。

2. 头部CT或MRI扫描等检查排除其他相关疾病。

3. 需要长期规范治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗帕金森病的药物治疗及相关的对症治疗。

2. 相关检查费用

（四）复审期限

每5年复审一次。

十七、精神分裂症、双向障碍、躁狂症、抑郁症、偏执性情感障碍、分裂情感障碍

（一）申报资料

1. 初次申报者须提供患者本人近半年内在精神病专科医院或二级及以上综合医院精神卫生科的住院病历，期满续办者如无近半年的住院病历，应提供与所申报病种相符合的三级精神病专科医院或三级综合医院精神卫生科的门诊病历，精神科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明，并提供近期的购药发票、处方，并加盖医院公章。

2. 精神科副主任医师（含副主任医师）以上签名的长期门诊诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

上述疾病符合国内教材或指南诊断标准，需要长期规范治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗精神病类药物治疗。

2. 该病种服药期间所需监测的检验检查等。

3. 促进精神康复、社会功能恢复的心理治疗、物理治疗等。

（四）复审期限

每10年复审一次。

备注：心境障碍包括双向障碍、躁狂症、抑郁症，再不作为一个病种单独列出。

十八、器质性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍、癫痫性精神病

（一）申报资料

1. 初次申报者须提供患者本人近半年内在精神病专科医院或二级及以上综合医院精神卫生科的住院病历，期满续办者如无近半年的住院病历，可提供与所申报病种相符合的三级精神病专科医院或三级综合医院精神卫生科的门诊病历，精神科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明，并提供近期的购药发票、处方，并加盖医院公章。

2. 有关临床资料（包括病史、症状、体征及相应的检查）。

3. 精神科副主任医师（含副主任医师）以上签名的门诊治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 符合上述器质性疾病的诊断标准（指南或教材推荐）

2. 需要长期规范治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗精神病类药物治疗。

2. 原发性疾病的药物治疗。

3. 服药期间所需监测的检验检查等。

4. 促进精神康复、社会功能恢复的心理治疗及物理治疗等。

（四）复审期限

每10年复审一次。

十九、儿童孤独症

（一）申报资料

1. 初次申办或续办者需提供患者本人近半年内二级以上专科医院或综合医院的住院康复病历及二级以上专科医院或综合医院儿童康复科、儿科或神经科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明；待遇期满续办资料同上。

2. 有关临床资料（包括病史、症状、体征等）。

3. 医保定点医院专科康复科室主治医师以上（含主治医师）签名的康复治疗计划（须注明康复项目、次数）。

（二）治疗指征（认定标准）

符合儿童孤独症诊断标准，经住院或门诊系统康复后仍需长期康复维持治疗的。儿童孤独症诊断标准：

1. 询问病史：详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力、社会交流和社会互动、行为等的发育。

2. 精神检查（主要采用观察法）：孤独症核心症状：言语或非言语交流障碍；兴趣狭窄及重复刻板的行为。

3. 心理评估：孤独症行为量表（ABC）、克氏行为量表、CARS量表、ADHD量表、发育商（DQ）、智商（IQ）等评估。

4. 辅助检查：（1）头颅影像学检查（MRI、CT和B超）（2）遗传代谢检查（3）脑电图（EEG）（4）其他相关检查：有智力发育、语言、营养、生长等障碍者进行智商/发育商及其他相关检查。

（三）门诊诊疗范围

因孤独症及共患病引起的社会交流和社会互动障碍、兴趣狭窄及重复刻板的行为、言语和非言语的交流障碍，认知、大运动、精细动作、生活自理等领域的功能康复。1.言语、认知训练；2.行为矫治；3.情绪管理；4.运动疗法；5.作业治疗；6.物理因子疗法；7.生活自理能力训练；8.社交、适应能力训练等。

（四）复审期限

每5年复审一次。

二十、肺源性心脏病

（一）申报资料

提供二级及以上医保定点医疗机构近二年住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医保定点医疗机构公章的诊断证明及呼吸专业主治以上医师（含主治医师）制定并签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有慢性阻塞性肺疾病、其他支气管、肺部疾患，胸廓疾病和肺血管疾病的病史。

2. 有心肺功能不全的临床表现。

3. 胸部影像学资料（胸片或CT）、心电图、必须有超声心动图检查提示肺动脉高压、右心增大。

（三）门诊诊疗范围

1. 检查：血细胞分析；肝肾功能、肺功能、血糖、血脂、血电解质测定；心电图；血气分析；胸部CT/胸部X线；肺功能；心脏彩超；痰培养+药敏；BNP或NT-proBNP；呼出气一氧化氮测定；血氧饱和度监测；下肢静脉血管超声。

2. 治疗：用于慢性气道疾病的治疗药物；针对心衰药物同慢性心力衰竭治疗药物；基本的抗感染药物（细菌、真菌、病毒）。

（四）复审期限

每3年复审一次。

二十一、慢性阻塞性肺疾病

（一）申报资料

提供二级及以上医保定点医疗机构近二年住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医保定点医疗机构公章的诊断证明及呼吸专业主治以上医师（含主治医师）制定并签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有慢性阻塞性肺疾病的危险因素。

2. 慢性咳嗽、咳痰或呼吸困难症状。

3. 有肺气肿的体征。

4. 胸部影像学检查（CT或胸片）提示双肺纹理增粗、紊乱、肺气肿、肺大泡等表现。

5. 肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受阻（排除其他疾病后）。

（三）门诊诊疗范围

1. 检查：血细胞分析；痰培养+药敏；肝肾功、电解质、血糖；肺功能检查；胸部CT/胸部X线；心电图；呼出气一氧化氮测定；血气分析；心脏彩超；血氧饱和度监测；下肢静脉血管超声。

2. 治疗：吸入药物（单纯支气管扩张剂、双支扩剂、三联制剂、吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效胆碱能受体拮抗剂）；黄嘌呤类药物；止咳、祛痰药物；抗感染药物。

（四）复审期限

每3年复审一次。

二十二、支气管哮喘

（一）申报资料

提供二级及以上医保定点医疗机构近二年住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医保定点医疗机构公章的诊断证明及呼吸科主治医师以上（含主治医师）制定并签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4. 肺功能检查应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

（三）门诊诊疗范围

1. 吸入糖皮质激素、沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴胺、吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效胆碱能受体拮抗剂、抗感染药物、止咳化痰药物、抗过敏药物、黄嘌呤类药物。

2. 检查：血细胞分析；痰培养+药敏；肝肾功、电解质、血糖；肺功能检查；呼出气一氧化氮测定；胸部CT/胸部X线；心电图；血气分析；血氧饱和度监测。

（四）复审期限

每3年复审一次。

二十三、耐药性结核病

（一）申报资料

提供二级及以上医保定点医疗机构近一年内住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医保定点医疗机构公章的诊断证明及呼吸科主治以上医师（含主治医师）治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有或无结核病不规范治疗的病史。

2. 胸部影像学资料（胸片或CT），显示活动性肺结核病变特征。

3. 痰或支气管肺泡灌洗液培养出结核分枝杆菌，其药敏实验或分子生物学检查证实，至少对一种或一种以上抗结核药物耐药。

（三）门诊诊疗范围

1. 检查：血常规检查、肝肾功能检查、血沉、PPD试验、痰结核杆菌培养及药敏、结核病耐药基因检测、胸部X线/胸部CT、心电图。

2. 治疗：抗结核药物、基本保肝药物、祛痰止咳药物。

（四）复审期限

每2年复审一次。

二十四、肺结核

（一）申报资料

提供二级及以上医保定点医疗机构近半年内住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医保定点医疗机构公章的诊断证明及呼吸科主治以上医师（含主治医师）治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有或无发热、乏力、咳嗽、咳痰等症状。

2. 胸部影像学检查（胸片或CT）资料，表述活动性肺结核病灶或胸腔积液。

3. 痰、支气管肺泡灌洗液或胸水中抗酸染色阳性，或培养出结核分枝杆菌，或肺、胸膜活检病理诊断结核。

4. 胸水常规生化提示为渗出液，胸水腺苷脱氨酶升高。

（三）门诊诊疗范围

1. 检查：血常规检查；肝肾功能检查；痰抗酸染色；痰结核杆菌培养及药敏；胸部X线或胸部CT；心电图。

2. 治疗：一线抗结核药物（异烟肼、利福平或利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素）；基本保肝药；止咳、祛痰药物。

（四）复审期限

每1年复审一次。

二十五、血友病

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供医保定点医疗机构近两年内与所申报病种相符合的完整住院病历或门诊病历。

2. 医保定点医疗机构血液科副主任医师以上（含副主任医师）开具的诊断证明及诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

按需治疗或预防治疗或康复治疗等。

（三）门诊诊疗范围

1. 血友病的替代治疗，替代用血制品、重组人凝血因子Ⅷ或Ⅸ、重组人凝血因子VII等。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

二十六、白血病门诊治疗

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近一年的与所申请病种相符合的住院病历或门诊病历。

2. 医保定点医疗机构血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

诊断白血病明确，需要治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 白血病的药物治疗、输血治疗、抗感染等治疗。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每1年复审一次。

二十七、再生障碍性贫血

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或完整的门诊病历。

2. 医保定点医疗机构血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）    

血细胞减少或需要维持治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 再生障碍性贫血的药物治疗、输血治疗、抗感染等治疗。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每1年复审一次。

二十八、原发免疫性血小板减少症

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或完整的门诊病历。

2. 医保定点医疗机构血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

诊断明确，需要治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 原发免疫性血小板减少症的药物等治疗。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每1年复审一次。

二十九、冠状动脉搭桥术后状态

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供医保定点医疗机构患者本人包含冠状动脉搭桥术手术记录在内的完整住院病历。

2. 有关临床辅助检查及治疗经过资料。

3. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

同时符合下列两项：

1. 必须有冠状动脉造影或者冠状动脉CTA证实的冠状动脉狭窄≥50%；或者有核医学检查证实的心肌缺血。

2. 有冠状动脉搭桥术病史。

（三）门诊诊疗范围

调脂治疗、抗血小板治疗、抗心律失常治疗、抗心力衰竭以及与该心脏病相关的治疗；治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

每5年复审一次。

三十、具有其他心脏瓣膜置换

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供医保定点医疗机构患者本人包含心瓣膜置换手术记录在内的完整住院病历；续办者原则上要求提供手术记录在内的住院病历，如因特殊原因无住院病历者，须提供患者本人近三个月的心脏彩超检查单及购药处方、清单、发票，并加盖医院公章。

2. 有关临床辅助检查及治疗经过资料。

3. 有显示瓣膜置换的影像学资料。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有瓣膜病影像资料。

2. 有心脏瓣膜置换病史。

3. 有经导管瓣膜置入术史。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗凝、抗血小板、抗心力衰竭和心律失常治疗。

2. 与该心脏病相关的治疗。

3. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

三十一、冠状动脉支架置入术后状态

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历。

2. 有关临床辅助检查及治疗经过资料。

3. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有心绞痛、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死病史。

2. 行冠脉支架植入术须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗血小板药、调脂药、β-受体阻滞剂、ACEI类药、ARB类药。

2. 冠心病的相关检查及治疗。

（四）复审期限

每5年复审一次。

三十二、血管支架置入术后状态

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人包含介入治疗手术记录在内的完整住院病历。

2. 有关临床辅助检查及治疗经过资料。

3. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有血管病病史。

2. 行血管支架植入术（含外周血管支架）须长期门诊治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗血小板治疗。

2. 血管病的相关检查及治疗。

（四）复审期限

每5年复审一次。

三十三、冠心病

（一）申报资料

1. 医保定点医疗机构患者本人病历（包括二级以上定点医疗机构门诊或住院病历复印件。

2. 有关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 心电图、运动负荷试验、超声心动图、冠脉造影/冠脉CTA等影像资料。

4. 血液生化资料（主要指血糖、血脂、肝肾功能等资料）。

5. 医保定点医疗机构专科主治医师以上医生为患者制定的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：

1. 心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的。

2. 典型临床表现，结合心电图符合急性心肌梗死特征，或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。

（三）门诊诊疗范围

1. 冠心病危险因素的治疗，包括控制高血压、调脂治疗等。

2. 缓解心绞痛，包括硝酸酯类制剂、β阻滞剂以及活血化瘀中药。

3. 抗血小板治疗。

4. 抗心律失常治疗。

（四）复审期限

每5年复审一次。

三十四、慢性心力衰竭

（一）申报资料

1. 医保定点医疗机构患者本人病历（完整住院病历复印件）及二级以上医保定点医疗机构指定副主任医师以上医生出具的疾病诊断证明。

2. 慢性心力衰竭的临床资料，包括病史、症状和体征、病因和诱因；NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ。

3. 原发心脏病的临床资料，包括病史、症状和体征及实验室检查资料；1）相关的实验室检查（如心电图、超声心动图、X线等）资料；2）鉴别诊断的相关资料，排除COPO、支气管哮喘等疾病。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经二级及以上医保定点医疗机构确诊。

2. 有心力衰竭症状或体征；左心室扩大或室壁肥厚，左心室射血分数下降（EF<50%）或保留（EF≧50%），EF≧50%时需有心脏舒张功能减退的证据，包括E/e’升高、左心房容积增大、左心室质量增加、肺动脉高压等；血浆脑钠肽（BNP）和N基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗心力衰竭药物治疗，包括利尿剂、β阻滞剂、ACEI，醛固酮拮抗剂、ARNI类药物。

2. 抗心律失常药物治疗。

3. 调脂、抗凝、抗血小板治疗。

4. 原发病的治疗，如高血压、冠心病、心房颤动等。

5. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

三十五、高血压（高危）

（一）申报资料

1. 患者本人病历（包括二级以上医保定点医疗机构门诊或住院病历复印件，病历中须有血压测量记录；高血压（高危）的认定必须有住院资料）。

2. 有关临床资料（包括病史、症状、体征等；心电图、动态血压资料）、血液生化资料（主要指血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能等资料）、尿液检查资料。

3. 影像学资料（主要是心血管X线检查、头颅CT、冠脉造影/冠脉CTA、颈部超声、超声心动图以及眼底检查资料）。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经二级以上医保定点医疗机构确认达到国内现行的原发性高血压的诊断标准，需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

2. 根据《中国高血压防治指南2018年修订版》，按心血管危险因素将高血压分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

3. 将高血压高危、很高危统称为高血压（高危），纳入门诊慢特病保障。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗高血压药物的治疗。

2. 靶器官损害及相关临床疾病的治疗。

3. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

三十六、克山病

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人与所申请病种相符合的住院病历或体检资料。

2. 相关的临床资料，包括流行病学史、病史、症状、体征。

3. 辅助检查资料：须提供证明存在心脏病（左心室增大或室壁变薄）及右心增大和肺动脉扩张的影像学资料（主要为超声心动图）、心电图、胸片等。

4. 医保定点医疗机构心内科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

同时符合下列各项：

1. 在克山病病区连续生活6个月以上，具有心肌病或心力衰竭以及严重心律失常的临床表现，心功能Ⅱ级以上。

2. 心电图、胸部X线或超声心动图诊断。

3. 排除心肌病在内的其他心脏疾病。

（三）门诊诊疗范围

1. 控制感染、平喘、扩张支气管、化痰、止咳药物。

2. 控制心力衰竭和心律失常的治疗，以及大剂量维生素C静脉注射等。

3. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

三十七、血液透析、腹膜透析

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近三个月医保定点医疗机构与所申报病种相符合的临床资料（盖治疗医院印章）：（1）相关住院病历或体检资料，包括病史、症状、体征，肾功能检查报告单〔血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（Ccr）〕等（此项首次办理必备）（2）住院或门诊透析治疗单（居家腹膜透析患者，须提供医保定点医疗机构出具的近三个月内的门诊长期透析计划、透析记录单或透析处方、购药发票及清单）（3）或有相关辅助检查资料：血常规、尿常规、血生化检查、甲状旁腺素报告单（4）或有医学影像相关检查资料：双肾超声等。

2. 医保定点医疗机构副主任医师及以上签名的透析诊疗计划或肾内科主治医师及以上职称开具的慢性肾脏病（CKD）5期或慢性肾功能衰竭（CRF）尿毒症期的诊断及长期门诊透析计划证明（含MDT或会诊意见）。

（二）治疗指征（认定标准）

达到国内现行慢性肾脏病（CKD5期）或慢性功能肾衰竭（CRF尿毒症期）的诊断标准，需要透析治疗者：

1. 肾小球滤过率（GFR）/内生肌酐清除率（Ccr）≤15ml/min。

2. 血肌酐（SCr）≥707umol/L、或糖尿病肾病（DKD）SCr≥440umol/L。

3. 临床难以纠正的相关并发症：严重水肿、低蛋白血症、电解质紊乱（高钾血症等）、酸中毒、充血性心力衰竭、肺水肿、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病等。

（三）门诊诊疗范围

1. 血液透析治疗（HD）：含血液透析治疗费、血透监测费、透析液、透析管路、一次性透析器、穿刺针。

2. 腹膜透析治疗（PD）：含腹透置管、腹透液、腹透外接管、腹透液引流袋、废液收集袋。

3. 透析患者相关药物治疗，包括基础疾病及并发症的治疗（含中、西药物，需提供治疗的实际病历及治疗票据，以下同）。

4. 透析治疗前后及透析期间的必要检查。

（四）复审期限

长期。

三十八、慢性肾功能衰竭

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近三月医保定点医疗机构与所申报病种相符合的临床资料（盖治疗医院印章）：（1）相关住院病历或体检资料，包括病史、症状、体征等（此项首次办理必备）（2）肾脏病相关检查资料：血常规、尿常规、不在同一天的两次尿蛋白定量（U-TP/24h）和/或尿白蛋白尿排泄率（AER）和/或尿白蛋白/肌酐比值（尿ACR）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（eGFR）/或内生肌酐清除率（Ccr）、肾小管功能等（3）或有医学影像相关检查资料：双肾超声等（4）或有肾脏病理学诊断资料。

2. 医保定点医疗机构副主任医师及以上或肾内科主治医师及以上职称签名开具的CKD（3b期-5期）或CRF（尿毒症期）的诊断证明。

3. 门诊非透析诊疗计划（含MDT或会诊意见）。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 达到国内现行CKD（3b期-5期）或CRF（尿毒症期）的诊断标准：（1）各种原因导致的慢性肾脏病（CKD），包括原发性肾小球疾病、遗传性肾小球肾炎、多囊肾，各种继发性肾脏病（高血压肾损害、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、ANCA血管炎相关性肾炎、尿酸性肾病、乙肝相关性肾炎）等，存在尿检异常（血尿、蛋白尿）（2）eGFR/CCr45-30ml/min为CKD3b期；eGFR/CCr29-15ml/min为CKD4期；eGFR/CCr<15ml/min为CKD5期。

2. 应用非透析治疗或不愿接受HD/PD治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 原发病及并发症的基础治疗。

2. 符合疾病诊断的相关药物治疗。

3. 结肠透析治疗费（含药物及治疗费）。

4. 治疗期间的相关检查（包括眼底检查等）。

（四）复审期限

长期。

三十九、慢性肾脏病、慢性肾炎、肾病综合征

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近三月医保定点医疗机构与所申报病种相符合的临床资料（盖治疗医院印章）：（1）相关住院病历或体检资料，包括病史、症状、体征等（2）肾脏病相关检查资料：血常规、尿常规、尿蛋白定量（U-TP/24h）和/或尿白蛋白尿排泄率（AER）和/或尿白蛋白/肌酐比值（尿ACR）（此项三个月内两次）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（eGFR）/或内生肌酐清除率（Ccr）、肾小管功能等（3）或有医学影像相关检查资料：双肾超声等（4）或有肾脏病理学诊断资料（肾活检病理诊断为IgA肾病，尿蛋白定量虽未达到肾病综合征诊断标准，按肾病综合征支付）。

2. 医保定点医疗机构副主任医师及以上或肾内科主治医师及以上职称签名开具的CKD（1-3a期）或肾病综合征的诊断证明。

3. 门诊诊疗计划（含MDT或会诊意见）。  

（二）治疗指征（认定标准）

1. 达到国内现行CKD（1-3a期）或肾病综合征的诊断标准（符合以下两项指征之一）：（1）各种原因导致的慢性肾脏病（CKD），包括原发性肾小球疾病、遗传性肾小球肾炎、多囊肾，各种继发性肾脏病（高血压肾损害、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、ANCA血管炎相关性肾炎、尿酸性肾病、乙肝相关性肾炎）等，存在尿检异常（血尿、蛋白尿），时间超过3个月（2）GFR/CCr≥45ml/min，时间超过3个月。

2. 符合肾病综合征诊断：大量蛋白尿（24h尿蛋白定量≧3.5g/d）；低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；或有水肿；或有高脂血症（血清总胆固醇或甘油三酯高于正常值）。

3. 或有肾脏病理学异常。

4. 或有影像学诊断异常资料。

（三）门诊诊疗范围

1. 各种原发及继发性肾脏病的基础治疗。

2. 肾脏病及其并发症的相关药物治疗（含抗凝剂、胃粘膜保护剂、钙剂等）。

3. 符合疾病诊断（特别是病理诊断）的相关药物治疗（如免疫抑制剂等）。

4. 治疗期间的相关检查（包括眼底检查等）。

（四）复审期限

每3年复审一次。

四十、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）

（一）申报资料

1. 经医保定点医疗机构确诊的恶性肿瘤患者，提供相应的病理检查报告单。特殊情况无法取得病理，需要提供定点医院加盖公章的诊断证明书或出院证明书。

2. 提供医保定点医疗机构患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料。

3. 医保定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

4. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经医保定点医疗机构确诊的恶性肿瘤患者，有相应的病理检查报告。

2. 特殊情况无法取得病理，需要根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后，经定点医院临床诊断为恶性肿瘤。

满足以上任何一条均可。

（三）门诊诊疗范围

1. 恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗，但仍需要长期进行内分泌治疗（主要是乳腺癌及前列腺癌）或者进行免疫治疗、靶向治疗或定期门诊检查或护理的恶性肿瘤患者。

2. 恶性肿瘤（放化疗）：包括各类肿瘤的化疗、放疗、灌注治疗。

（四）复审期限

每2年复审一次。

四十一、股骨骨坏死

（一）申报资料

1. 患者本人医保定点医疗机构病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及二级以上医保定点医疗机构专科副主任医师以上医生的诊断证明。

2. 有关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 影像学资料（包括CT或MRI及X线阳性检查结果）。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上医生为患者制定的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

临床特征：多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

1. X线片表现：早期可无异常，或明显的硬化带、囊性变。晚期可见股骨头塌陷，关节间隙变窄，沈通氏线不连续，出现骨性关节炎改变。

2. MRI影像：MRI检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。

3. CT表现：通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。

4. 放射性核素检查：急性坏死期可见灌注缺损（冷区），坏死修复期可见热区中包含冷区，即“甜甜圈”改变。

5. 骨活检及病理表现：部分细胞有坏死迹象，骨小梁中空腔比例超过50%，相邻的小梁骨受累，部分骨髓坏死。

6. DSA：早期可见静脉淤滞和血液回流受阻，中期可见动脉缺血，晚期可见动脉闭塞。

注：满足以上（1）、（2）或（3）即可确诊为股骨头坏死，（4）至（6）为辅助诊疗与治疗的检查方法。

（三）门诊诊疗范围

1. 抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如双磷酸盐类药物。

2. 抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。

3. 中药饮片、中成药及治疗性医疗机构制剂。

4. 治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

备注：患侧行髋关节置换术后，复审时不再认定为门诊慢特病。

四十二、大骨节病

（一）申报资料

1. 患者本人医保定点医疗机构病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及二级以上医保定点医疗机构专科副主任医师以上医生的诊断证明。

2. 有关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 关节的影像学资料（包括CT、MRI及X线阳性检查结果）。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上医生为患者制定的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 指末节弯曲。

2. 弓状指。

3. 疑似指节增粗。

4. 踝、膝关节疼痛。凡在疫区居住6个月以上的儿童，上述症状体征有2项以上（含2项）阳性并且对称性存在者，有诊断意义。如同时有X线改变，则可确认为早期。如干骺端X线改变与临床所见只有1项为阳性者，应作为早期观察对象，观察时间为6个月。X线诊断标准为：以掌指骨、腕骨、距跟骨和跖趾骨的X线照片为准：（1）钙化带变薄、模糊、中断、消失（2）凹陷硬化（3）钙化带再现（4）骺变形，骺线早期闭合。

5. 关节增粗，短指畸形。这里“钙化带”既指骺板软骨深层的临时钙化带，也包括骨骺和腕、跗骨骨化核周围肥大软骨细胞的钙化带。“钙化带再现”通常指骺板软骨坏死灶上方（骺侧）的软骨细胞继续生长分化，重新出现基质钙化的肥大细胞层，因而X线下重新出现一条钙化带。这是一种愈复现象，表示此处软骨不再发生坏死。

（三）门诊诊疗范围

1. 非甾体抗炎药。

2. 氨基葡萄糖。

3. 关节内注射玻璃酸钠。

4. 针灸、针刀。

5. 中药饮片、中成药及治疗性医疗机构制剂。

6. 治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

四十三、氟骨病

（一）申报资料

1. 患者本人医保定点医疗机构病历（包括门诊病历或近期住院病历复印件）及二级医保定点医疗机构专科副主任医师以上医生的诊断证明。

2. 有关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 关节的影像学资料（包括CT、MRI及X线阳性检查结果）。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上医生为患者制定的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 骨和关节持续性休息痛症状：四肢大关节、颈和腰等3个及以上部位具有不受季节、气候变化影响的持续性休息痛症状。

2. 关节活动受限：肘关节屈曲畸形，屈肘时中指不能触及同侧肩峰，经枕后中指不能触及对侧耳廓，经后背中指不能触及对侧肩胛下角，臂上举不到180度；下肢伸膝受限，下蹲困难，膝内翻或膝外翻畸形；颈部前屈、后伸、左右旋转受限；腰部前屈、后伸、左右旋转受限，脊柱变形。

3. 继发性神经损伤：因椎管、神经根管以及椎间孔狭窄造成的疼痛、麻木、肢体无力、跛行、大小便障碍、瘫痪等一系列神经功能障碍。

4. 影像学检查：氟骨症患者可出现骨质硬化、骨质疏松、骨质软化、肌腱韧带附着处骨化、关节退行性改变等一般性X线征象，各征象可单独存在也可同时存在。典型X线征象特指:桡骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙；尺桡骨间膜骨化；胫腓骨间膜骨化；闭孔膜骨化；旋前圆肌附着处骨皮质松化；比目鱼肌肌腱骨化；骶棘韧带骨化；骶结节韧带骨化。

（三）门诊诊疗范围

1. 非甾体抗炎药。

2. 消炎镇痛类药。

3. 软骨保护剂。

4. 硒补充制剂，多元维生素片。

5. 氟排泄类药物：维生素及微量元素，如维生素C、维生素E；钙剂；镁盐；铝盐；硼制剂。

6. 中药饮片、中成药及治疗性医疗机构制剂。

7. 治疗期前、治疗期间及治疗期后的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

四十四、其他传染病和寄生虫病、布鲁氏菌病、包虫病、疟疾、黑热病

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满待办者须提供半年经二级以上医保定点医疗机构确定的住院病历或体检资料。

2. 临床资料：流行病史、症状、体征。

3. 相关实验室检查资料（相关化验、血清学检查、病原学检查）。

4. 相关影像学资料。

5. 医保定点医疗机构传染病科或相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划或开具的购药处方（须注明所用的名称、剂量、服用方法），并加盖公章。

（二）治疗指征（认定标准）

诊断结合流行病史、临床表现、影像学特征和实验室检查（相关化验、血清学检查、病原学检查）结果综合诊断。上述四病按照近年我国传染病和寄生虫病诊断指南（试行）的要求标准加以确定。

（三）门诊诊疗范围

1. 针对病因，选用相关药物治疗。

2. 急性期治疗，局部和全身并发症的治疗。

3. 治疗期间和治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

四十五、器官移植抗排异治疗

（一）申报资料

1. 有器官移植手术史（限心脏、肝、肺、肾、造血干细胞移植），提供器官移植术住院病历、手术记录。

2. 相关实验室检查资料（相关化验、血清学检查）或影像学检查等。

3. 医保定点医疗机构相关科室主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划和有效诊断证明。

（二）治疗指征（认定标准）

诊断结合病史、临床表现、实验室检查（相关化验、血清学检查结果，需持续服用抗排异药物治疗的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 针对病因，选用相关药物治疗。

2. 急性期治疗，局部和全身并发症的治疗。

3. 治疗期间和治疗后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

四十六、砷中毒

（一）申报资料

1. 在二级以上医保定点医疗机构就诊的住院或门诊病历。

2. 二级以上医保定点医疗机构主治医师及以上专科医师出具的有效诊断证明、诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有砷化物的接触史。

2. 临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、少尿、肾衰，严重中毒者可见中毒性脑病症状，肝损害，可出现黄疸，肝脾肿大，甚至肾衰，慢性砷中毒可见皮肤麻痹，皮炎，结膜炎。

（三）门诊诊疗范围

1. 针对病因，选用相关药物治疗。

2. 局部和全身并发症的治疗。

3. 治疗期间和治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

四十七、风湿性关节炎

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供患者本人近半年内与所申请病种相符合的住院病历或省医保经办机构认定医院的体检资料，资料需满足以下第2或第3条中任何一条，且有风湿科副主任以上医师诊断证明者、专科诊疗计划。

2. 抗O阳性，滴度大于正常值3倍以上。

3. 有风湿性心脏瓣膜病的临床证据（心脏彩超或者心脏CT/MRI证实）。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 关节肿胀疼痛。

2. 发热、皮疹、咽炎、心肌炎等临床表现。

3. 血沉、c反应蛋白、抗O升高。

4. 有风湿性心脏病临床表现。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗感染治疗、非甾体抗炎药、改善循环治疗、保护软骨治疗。

2. 治疗期间毒、副反应的治疗。

3. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

四十八、白塞氏病

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近期与所申请病种相符合的住院病历或门诊病历资料。

2. 三级医保定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）医师诊断证明。

3. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征及针刺试验结果等。

4. 医保定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

5. 需满足以下3项中1项：（1）满足口腔溃疡影像学证据、眼部炎症临床证据（眼科检查资料）、外生殖器溃疡临床证据（妇科或皮肤科资料）3者之中2项；（2）有白塞脑病病史（神经内科或外科就诊资料及证明）并同时满足口腔溃疡影像学证据、眼部炎症临床证据（眼科检查资料）、外生殖器溃疡临床证据（妇科或皮肤科资料）3者之中1项；（3）有肠白塞病史（消化科或者普外科就诊资料及证明）并同时满足口腔溃疡影像学证据、眼部炎症临床证据（眼科检查资料）、外生殖器溃疡两项证据（妇科或皮肤科资料）3者之中1项。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 有活动性的口腔溃疡、或外阴溃疡、或眼炎。

2. 有长白赛表现。

3. 有脑白塞表现。

4. 血沉或c反应蛋白升高。

（三）门诊诊疗范围

1. 药物：非甾体抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂、糖皮质激素及中药。

2. 对症治疗及治疗期间毒、副反应的治疗。

3. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

四十九、干燥综合征

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供医保定点医疗机构患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料。

2. 住院确诊病人及非住院病人均需满足以下条件：（1）唇腺活检阳性结果即唇腺活检淋巴细胞灶≥1（2）眼科检查提示存在干眼症（3）ANA阳性 滴度大于1:100并有SSA/抗-ro或SSB/抗-la抗体中至少一个阳性（4）需满足血沉、C反应蛋白、IgG三者中至少1项升高（5）风湿专科副主任医师以上的诊断证明、风湿专科诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 口干、眼干表现。

2. 中重度关节炎。

3. 血沉、c反应蛋白、免疫球蛋白升高。

4. 活动性皮疹、低钾血症、转氨酶增高等表现。

（三）门诊诊疗范围

1. 糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗风湿慢作用药物、生物制剂、JAK抑制剂、抗风湿中成药。

2. 对症治疗的药物。

3. 治疗期间毒、副反应的治疗。

4. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

五十、骨关节炎

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者须提供医保定点医疗机构患者本人近半年内的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料，资料需满足以下第2条或者第3条，且有风湿科、骨科副主任以上医师诊断证明者、专科诊疗计划。

2. 年龄大于65岁，有双膝关节x线片显示关节间隙中度以上变窄并有骨赘形成，同时有风湿科或骨科主治以上医师诊断证明、专科诊疗计划。

3. 年龄大于50岁，既往有膝关节或髋关节置换手术病史的，提供相应病历和诊断证明、专科诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 中重度炎膝关节、髋关节部疼痛。

2. 膝关节肿胀或积液。

（三）门诊诊疗范围

1. 非甾体抗炎药、抗骨质疏松治疗、改善循环治疗、保护软骨治疗如氨基葡萄糖、双醋瑞因等。

2. 治疗期间毒、副反应的治疗。

3. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

五十一、痛风

（一）申报资料

1. 初次申办或待遇期满续办者需提供本人近3个月内，经医保二级以上定点医疗机构确认的病历或体检资料。

2. 临床资料：病史、症状、体征等。

3. 检查资料：血尿、生化全项及相关检验检查资料。

4. 内分泌科专科或相关主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划或开具的购药处方（经xx所用药物的名称、剂量、服用方法），并加盖公章。

（二）治疗指征（认定标准）

1.主要标准：（1）高尿酸血症：男性与更年期后女性尿酸>420μmol/L。正常男性尿酸50～380μmol/L，女性更年期前50～300μmol/L，更年期后尿酸值接近男性（2）特征性关节炎：首发症状为急性痛风关节炎，自限性。特征是第一跖趾关节红肿、疼痛，秋水仙碱治疗后迅速好转，具特征性意义。反复多年后，关节炎呈慢性化，并可出现皮下痛风石。关节液或痛风石抽取物使用偏振光显微镜观察，可见到典型针型双折光尿酸结晶，阳性率达95%，可以证实本病。

2. 辅助检查：（1）影像学检查：关节的X光DR片或B超，在急性期仅见受累关节非对称性肿胀，慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则，典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐穿凿样、凿孔样、虫蚀样，成弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的X线特征（2）CT、核磁共振（MR）检查：CT扫描表现为灰度不等的斑点状影像；MR表现痛风石在核磁影像中呈低-中度密度的块状阴影。

3. 并发症：痛风病程较长的患者有1/3左右可发生肾脏并发症。（1）尿酸性肾石病：15%～25%可发生此病，较大结石引起肾绞痛或血尿，可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激或腰痛症状（2）痛风性肾病：间歇性蛋白尿，逐渐发展为持续性，肾浓缩稀释功能受损，夜尿增多，晚期发展成慢肾衰（水肿、高血压、尿素氮和肌酐升高，最终肾衰竭死亡）（3）急性肾功能衰竭：大量尿酸结晶广泛沉积于肾小管，导致尿路梗阻而产生急性肾功能衰竭。并发症对于诊断痛风也具有重要参考价值。

（三）门诊诊疗范围

1. 控制高尿酸血症，治疗特征性关节炎，迅速终止急性关节炎的发作的药物治疗。

2. 防止尿酸结石形成和肾功能损害的相关药物治疗。

3. 处理伴发症的相关药物治疗：痛风常伴发代酸综合征，积极降压、调脂、减重，提高胰岛素敏感性，处理肾功能衰竭。

4. 治疗前、治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

五十二、席恩综合征

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料：需提供相关医院检查资料符合下列1、2项（第2项中一条以上标准），或符合第3项：（1）患者有腋毛阴毛脱落、畏寒、乏力、纳差、低血糖、低血压等症状（2）激素水平检测：血清促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、催乳素（PRL）、生长激素（GH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、游离甲状腺激素（FT3、FT4）及皮质醇水平或24小时尿游离皮质醇水平降低（3）既往有分娩期或产后大出血病史，特别是伴有较长时间的低血容量休克史，产后无泌乳。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

所有确诊患者均为门诊治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 席恩综合征需要长期替代治疗的药物。

2. 席恩综合征治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

长期。

五十三、肝豆状核变性（含：非病毒性肝炎类——肝豆状核变性）

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

在三级医保定点医疗机构确诊且符合下列两种情况之一：

1. 符合下列条件三项或以上：（1）不明原因肝功能异常或神经系统症状及/或角膜K-F环（2）血清铜蓝蛋白减少，血清铜、24小时尿酮增多，Coombs阴性溶血性贫血，典型头颅MRI异常（3）ATP7B检测到突变基因（4）肝组织病理学可见铜沉积。

2. 综合评估，计算Leipzig评分≥4。

（三）门诊诊疗范围

1. 治疗期间需要长期使用的药物，如螯合剂等。

2. 肝豆状核变性治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

长期。

五十四、性早熟

（一）申报资料

1. 须提供患者本人近半年医保定点医疗机构的体检资料。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 相关的辅助检查资料。

4. 医保定点医疗机构专科主治医师以上（含主治医师）签名的诊疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

三级以上医保定点医疗机构诊断中枢性性早熟，需在门诊长期治疗。

（三）门诊诊疗范围

治疗期间的药物及相关检验检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

五十五、非病毒性肝炎（自身免疫性肝炎/原发性胆汁性胆管炎（PBC）/原发性硬化性胆管炎（PSC））

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近半年的与所申请病种相符合的住院病历或体检资料。

2. 相关病史、症状、体征等。

3. 实验室检查：碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、球蛋白、免疫球蛋白、补体（C3；C4）。抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2抗体。

4. 影像学及其他相关的各项检查资料。

5. 医保定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

6. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

实验室检查异常。

（三）门诊诊疗范围

1. 病因治疗。

2. 治疗期间的相关检查。

3. 免疫抑制剂治疗、激素。

4. 熊去氧胆酸类以及利胆保肝药。

（四）复审期限

每3年复审一次。

五十六、溃疡性结肠炎

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近一年的与所申请病种相符合的住院病历或完整的门诊病历（包括内镜、影像、病理）。

2. 医保定点医疗机构消化科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

长期维持治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 生物制剂、激素、免疫抑制剂、氨基水杨酸、肠粘膜保护剂、益生菌、中成药等药物。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每3年复审一次。

五十七、运动神经元病

（一）申报资料

1. 初次申办者须提供医保定点医疗机构患者本人6月内与所申报病种相符合的住院病历；待遇期满续办者如无近6月的住院病历，可提供既往与所申报病种相符合的门诊病历，并提供近期的购药发票、清单，并加盖医院公章。

2. 二级及以上医保定点医疗机构神经内科副主任医师（含副主任医师）以上签名的门诊治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 患者临床表现符合国内指南运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）诊断标准。

2. 有电生理检查或基因检测的支持证据。

3. 需长期门诊维持治疗者。

（三）门诊诊疗范围

1. 指南推荐的利鲁唑，牛磺熊去氧胆酸和依达拉奉右坎醇含片等药物。

2. 相关检查费用。

（四）复审期限

每5年复审一次。

五十八、特发性肺间质纤维化

（一）申报资料

提供三级医保定点医疗机构近一年内住院、门诊病历及相关检查资料，并加盖医院公章的诊断证明及呼吸科副主任以上医师（含副主任医师）治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 进行性气急、咳嗽、肺部velco啰音。

2. HRCT检查：典型改变胸膜下基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴或不伴牵拉性支气管扩张，磨玻璃影改变不明显，符合UIP改变。

3. 肺功能检查：限制性通气功能障碍，弥散功能减低。

4. 如有可能提供肺组织活检病理依据（非必要条件）。

5. 排除其他病因导致的肺间质纤维化。

（三）门诊诊疗范围

1. 检查：血细胞分析痰培养+药敏；肝肾功、电解质、血糖；肺功能检查；胸部CT/胸部X线；心电图；血气分析；心脏彩超；血氧饱和度监测；下肢静脉血管超声。

2. 抗纤维化药物、抗氧化药物、抗感染药物、止咳化痰药物。

（四）复审期限

每3年复审一次。

五十九、骨髓增生异常综合征

（一）申报资料

1. 须提供医保定点医疗机构患者本人近一年的与所申请病种相符合的住院病历或完整的门诊病历。

2. 医保定点医疗机构血液科副主任医师以上（含副主任医师）签名的治疗计划。

3. 医保定点医疗机构加盖公章的诊断证明书。

（二）治疗指征（认定标准）

血细胞有减少或需要维持治疗。

（三）门诊诊疗范围

1. 骨髓增生异常综合征的药物治疗、输血治疗、抗感染等治疗。

2. 治疗期间及治疗后的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

六十、心肌病

（一）申报资料

1. 医保定点医疗机构患者本人病历（完整住院病历复印件）及二级以上定点医疗机构指定副主任医师以上医生出具的疾病诊断证明。

2. 心肌病的临床资料，包括病史、症状和体征及NYHA心功能分级。

3. 心肌病的相关实验室检查，如心电图、超声心动图、X线、心脏CT或心脏核磁共振等资料。

（二）治疗指征（认定标准）

符合下列各项：

1. 经医保定点医疗机构二级及以上医院确诊。

2. 有心脏扩大或心肌肥厚的影像学证据；有严重心律失常的证据。

3. 除外冠心病、瓣膜病、高血压、先心病等所致者。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗心力衰竭药物治疗，包括利尿剂、β阻滞剂、ACEI，醛固酮拮抗剂、ARNI类药物。

2. 抗心律失常药物治疗。

3. 调脂、抗凝、抗血小板治疗。

4. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

六十一、风湿性心脏病

（一）申报资料

1. 医保定点医疗机构患者本人病历（包括二级以上医保定点医疗机构完整住院病历复印件）。

2. 有关临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 心电图、动态心电图、超声心动图资料。

4. 血液生化资料（主要指血糖、血脂、肝肾功能等资料）。

5. 风湿相关血清学指标。

6. 影像学资料（主要是心血管X线检查、大关节X线检查等资料）。

7. 医保定点医疗机构专科副主任医师以上医生为患者制定的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 经二级及以上医保定点医疗机构确诊。

2. 有明确的风湿热病史或风湿性心脏病史。

3. 超声心动图显示瓣膜存在明显的增厚、赘生物或开放受限。合并风湿性二尖瓣狭窄的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗心力衰竭药物治疗，包括利尿剂、β阻滞剂、ACEI，醛固酮拮抗剂等药物。

2. 抗心律失常药物治疗。

3. 抗血小板及抗凝治疗。

4. 治疗期间及治疗前后的相关检查。

（四）复审期限

长期。

六十二、女性盆腔炎

（一）申报资料

1. 提供近3个月二级以上医保定点医疗机构就诊的住院或门诊病历。

2. 相关的临床资料，包括病史、症状、体征等。

3. 辅助检查资料：血常规、C反应蛋白、阴道分泌物检查或与性传播感染（sexuauy tranitted infection、STI）相关的病原微生物检测结果（病毒、淋球菌、沙眼支原体和衣原体等）、或子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据、或有腹腔镜手术及经腹手术描述输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等或病理检查结果提示有炎性浸润的组织病理学证据。

4. 影像学资料：经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。

5. 二级以上医保定点医疗机构主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划。

（二）治疗指征（认定标准）

1. 最低诊断标准：在性活跃期女性及其它存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：（1）子宫压痛（2）附件压痛（3）宫颈举痛。

2. 附加标准：伴有下列其中一项者：口腔温度≥38．3℃；子宫颈或阴道脓性分泌物；阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；红细胞沉降率升高；C反应蛋白水平升高；实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染；子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。

（三）门诊诊疗范围

1. 抗菌药物治疗：（1）静脉药物治疗（2）非静脉药物治疗：肌肉注射、口服。

2. 中医、中药及物理治疗。

备注：妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物；物理治疗应注意禁忌证：1.月经期及孕期；2.生殖器官恶性肿瘤；3.伴有出血；4.心肝肾功能不全等内科合并症；5.活动性结核；6.高热；7.过敏性体质等情况均不宜物理治疗。

（四）复审期限

每2年复审一次。

六十三、银屑病

（一）申报资料

1. 近3个月在二级以上医保定点医疗机构就诊的住院或门诊病历。

2. 二级以上医保定点医疗机构主治医师及以上专科医师出具的有效诊断证明、诊疗计划。

3. 相关实验室检查资料。

4. 皮肤影像资料。

（二）治疗指征（认定标准）

经二级以上医保定点医疗机构皮肤专科医师按照银屑病临床诊疗规范确诊为银屑病，并符合下列情况之一者：

1. BSA≥10%或PASI≥10%的寻常型银屑病患者。

2. 确诊为脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病（除外风湿相关关节损害）的患者。

（三）门诊诊疗范围

1. 银屑病治疗的相关药物及治疗。

2. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

六十四、白癜风

（一）申报资料

1. 近3个月在二级以上医保定点医疗机构就诊的住院或门诊病历。

2. 二级以上医保定点医疗机构主治医师及以上专科医师出具的有效诊断证明、诊疗计划。

3. 皮肤影像资料。

4. 滤过紫外线（Wood灯）检查资料。

（二）治疗指征（认定标准）

经二级以上医保定点医疗机构皮肤专科医师按照白癜风临床诊疗规范确诊为白癜风，并符合下列情况之一者：

1. 皮损累及面部、颈部或双手背。

2. 皮损累及总面积≥10cm²。

（三）门诊诊疗范围

1. 白癜风治疗的相关药物及治疗。

2. 治疗期间的相关检查。

（四）复审期限

每2年复审一次。

附件3

附件4