市医保局关于规范基本医疗保险门诊特定疾病医疗服务项目支付范围的通知

各区医保局、各有关单位：

为完善门诊特定疾病医保支付范围，依据《天津市基本医疗保险条例》等政策规定，结合本市实际，制订本通知。

一、适用范围

本文所指门诊特定疾病（以下简称“门特病”）包括肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗、癌症病人的门诊放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、肝移植术后抗排异治疗（心脏移植、肺移植术后抗排异治疗参照执行）、血友病、癫痫、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。本市参保人员按规定办理门特病登记，并在有效期间内，在本市医保定点医药机构门诊发生的医疗费用，由统筹基金支付。

二、支付范围

（一）肾透析治疗

1.化验检查

（1）血电解质及铁、二氧化碳结合力。

（2）乙肝病毒标志物。

（3）肝功能检查。

（4）肾功能检查。

（5）血细胞分析检查。

（6）尿常规检查。

（7）血糖检查。

（8）血脂检查。

2.治疗

（1）因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗的费用给予支付。

（2）血液透析对血管通路的换药费用给予支付。

（3）输血费用。1.血液制品。2.化验检查支付项目，包括血型鉴定、交叉配血、血型单特异性抗体鉴定。每次输血支付一次血型鉴定和交叉配血费用，血制品鉴定费不予支付。乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体，丙型肝炎抗体测定，梅毒试验。3.治疗费，包括静脉输血、静脉输液、白细胞（血小板）除滤。4.材料费按照相关耗材政策执行。5.观察床床位费、观察床监护费。

（二）肾移植术后的抗排异治疗

1.化验检查

（1）肝功能检查。

（2）肾功能检查。

（3）血细胞分析检查。

（4）血糖检查。

（5）血脂检查。

（6）移植肾超声检查。

（7）免疫抑制剂的血药浓度测定。

（8）肾穿刺及病理活检。

2.治疗

输血费用。1.血液制品。2.化验检查支付项目，包括血型鉴定、交叉配血、血型单特异性抗体鉴定。每次输血支付一次血型鉴定和交叉配血费用，血制品鉴定费不予支付。乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体，丙型肝炎抗体测定，梅毒试验。3.治疗费，包括静脉输血、静脉输液、白细胞（血小板）除滤。4.材料费按照相关耗材政策执行。5.观察床床位费、观察床监护费。

（三）癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗

1.化验检查

（1）肝功能检查。

（2）肾功能检查。

（3）血细胞分析检查。

（4）尿常规检查。

（5）疾病诊断对应的肿瘤标志物检查。

（6）疾病诊断对应的X线检查。

（7）疾病诊断相关的超声检查。

（8）疾病诊断相关的CT检查。支付强化CT费用同时可支付同部位平扫费用。

（9）ECT检查。

（10）特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用。

2.治疗

（1）化学治疗。

（2）放射治疗。放疗照射，包括内照射、外照射。放疗的放射源，包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器；X刀。核素治疗（限骨转移病人和骨癌病人），包括：89Sr放射性核素。

（3）镇痛治疗。

由相应资质人员操作的镇痛治疗。针灸镇痛治疗。

3.其他费用

造血系统恶性肿瘤可支付骨穿和输血费用。

（1）骨穿费用。支付骨穿的费用包括骨髓穿刺的治疗费、麻醉费、材料费、骨髓穿刺液涂片形态学检查、骨髓活检。

（2）输血费用。1.血液制品。2.化验检查支付项目，包括血型鉴定、交叉配血、血型单特异性抗体鉴定。每次输血支付一次血型鉴定和交叉配血费用，血制品鉴定费不予支付。乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体，丙型肝炎抗体测定，梅毒试验。3.治疗费，包括静脉输血、静脉输液、白细胞（血小板）除滤。4.材料费按照相关耗材政策执行。5.观察床床位费、观察床监护费。

（四）糖尿病

1.化验检查

（1）血糖检查。

（2）尿微量白蛋白定量。

（3）糖化血红蛋白。

（4）血细胞分析。

（5）尿常规检查。

（6）肌酐（血、尿）、血尿素检查。

（7）血脂检查。

（8）葡萄糖耐量试验。

（9）胰岛素测定。

（10）C肽测定。

（11）眼底检查。

（12）心电图。

2.胰岛素注射器及其配套材料

指经国家药品监督管理部门批准生产的糖尿病患者治疗所需的胰岛素及其类似物注射器具，包括专用注射器（以下简称注射笔）及配套针头和一次性注射器。

（1）注射笔及配套针头。支付标准为每人年支付一支，每支最高支付260元，注射笔实际价格低于260元/支的，按实际价格支付；实际价格高于260元/支的，每两年支付一支，每支最高支付500元。注射笔配套针头的支付标准为每季度最高支付240元，实际价格（含实际用量）低于240元的，按实际价格（含实际用量）支付。

（2）一次性注射器。支付标准为每季度最高支付300元，实际价格（含实际用量）低于300元的，按实际价格（含实际用量）支付。

注射笔和一次性注射器交叉使用，按上述标准只支付其中一种的费用。

（五）肺心病

1.化验检查

（1）血细胞分析检查。

（2）血气分析。

（3）血电解质及铁、二氧化碳结合力。

（4）心电图检查。

（5）胸部X线检查。

2.治疗

持续低浓度给氧。

（六）红斑狼疮

1.化验检查

（1）肝功能检查。

（2）肾功能检查。

（3）血细胞分析检查。

（4）尿常规检查。

（5）对系统性红斑狼疮患者相应损伤脏器部位的超声检查。

（6）心电图。

（7）血糖检查。

（8）血脂检查。

（9）免疫球蛋白检查、补体检查、自身抗体检查。

2.治疗

系统性红斑狼疮进行肾透析治疗的患者，参照肾透析治疗的支付范围执行。

（七）偏瘫

1.化验检查

血脂检查。

2.治疗

针灸费用。

（八）精神病

1.治疗

针灸费用。

（九）肝移植术后抗排异治疗

1.化验检查

（1）肝穿刺及病理活检。

（2）移植肝超声检查。

（3）CT检查。

（4）血细胞分析检查。

（5）尿常规检查。

（6）肝功能检查。

（7）肾功能检查。

（8）血脂检查。

（9）血糖检查。

（10）相关肿瘤标记物检查。

（11）病毒学检查。

（12）血肝炎病毒及巨细胞病毒PCR检查。

（13）免疫抑制剂的血药浓度测定。

（14）传染病筛查。

心脏移植术后抗排异治疗

1.化验检查

（1）心脏超声检查。

（2）血细胞分析检查。

（3）尿常规检查。

（4）肝功能检查。

（5）肾功能检查。

（6）血脂检查。

（7）血糖检查。

（8）病毒学检查。

（9）免疫抑制剂的血药浓度测定。

（10）心电图。

（11）心肌损伤酶学检查。

（12）电解质。

（13）心衰酶学检查。

肺移植术后抗排异治疗

1.化验检查

（1）气管镜检查。

（2）心脏超声检查。

（3）CT检查。

（4）血细胞分析检查。

（5）尿常规检查。

（6）肝功能检查。

（7）肾功能检查。

（8）血脂检查。

（9）血糖检查。

（10）病毒学检查。

（11）免疫抑制剂的血药浓度测定。

（12）电解质。

（十）血友病

1.化验检查

第八因子活性（血液病检查）、第九因子活性、部分凝血活酶时间测定、血管性假性血友病因子抗原（vWF：Ag）测定。

2.治疗

替代疗法-输血费用。1.血液制品：血浆、冷沉淀物。2.化验检查支付项目，包括血型鉴定、交叉配血、血型单特异性抗体鉴定。每次输血支付一次血型鉴定和交叉配血费用，血制品鉴定费不予支付。乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体，丙型肝炎抗体测定，梅毒试验。3.治疗费，包括静脉输血、静脉输液、白细胞（血小板）除滤。4.材料费按照相关耗材政策执行。5.观察床床位费、观察床监护费。

（十一）癫痫

1.化验检查

（1）脑电图检查。

（2）血细胞分析检查。

（3）肝功能检查。

（4）肾功能检查。

（5）血药浓度监测。

2.治疗

针灸费用。

（十二）慢性血小板减少性紫癜

1.化验检查

（1）血细胞分析检查。

（2）补体C3检查、自身抗体检查。

（3）肝功能检查。

（4）肾功能检查。

（5）尿常规检查。

（6）粪常规、潜血。

（7）骨髓象检查。包括骨髓穿刺术、骨髓细胞分类、骨髓活检术、骨髓组织活检检查与诊断、骨髓特殊染色及酶组织化学染色检查（铁染色，碱性磷酸酶，糖元染色）、染色体核型分析（包含材料药品）、小巨核酶标染色。

（十三）再生障碍性贫血

1.化验检查

（1）血细胞分析检查。

（2）肝功能检查。

（3）肾功能检查。

（4）GPI锚蛋白测定。

（5）尿常规检查。

（6）粪常规、潜血。

（7）骨髓象检查。包括骨髓穿刺术、骨髓细胞分类、骨髓活检术、骨髓组织活检检查与诊断、骨髓特殊染色及酶组织化学染色检查（组织化学染色-铁染色、组织化学染色-碱性磷酸酶、组织化学染色-糖元染色）、染色体核型分析（包含材料药品）、小巨核酶标染色。

（8）环孢素血药浓度检测。

2.治疗

输血费用。1.血液制品，包括悬浮红细胞、洗涤红细胞、血小板。2.化验检查支付项目，包括血型鉴定、交叉配血、血型单特异性抗体鉴定。血制品鉴定费不予支付。乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体，丙型肝炎抗体测定，梅毒试验。3.治疗费，包括静脉输血、静脉输液、白细胞（血小板）除滤。4.材料费按照相关耗材政策执行。5.观察床床位费、观察床监护费。

三、配套支付项目

门特病支付范围涉及到的药品、检查及治疗项目，须配套使用的溶媒剂、造影剂、基础操作项目及耗材等，纳入相应门特病医保支付范围。

具体审核标准由相关经办部门另行制定。

本通知自2024年10月28日起施行。执行中如遇国家或本市政策规定调整，按照调整的政策规定执行。

天津市医疗保障局

2024年9月26日