自治区医疗保障局自治区财政厅关于印发《宁夏回族自治区城乡居民大病保险资金管理办法》的通知

宁夏回族自治区城乡居民大病

保险资金管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善城乡居民大病保险管理服务，充分发挥市场机制作用，确保我区城乡居民大病保险制度健康发展。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》宁政办发〔2013〕91号）、《自治区医疗保障局 财政厅关于进一步完善城乡居民大病保险政策的通知》（宁医保发〔2023〕115号）等精神，制定本办法。

第二条 城乡居民大病保险坚持以人为本、保障大病，坚持统筹协调、政策联动，坚持政府主导、专业承办，坚持规范管理、持续发展的基本原则。

第三条 城乡居民大病保险实行自治区级统筹，五市为分统筹地区。全区统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程。

第四条 大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定额度予以保障，大病保险年度筹资标准，在综合考虑年度内参保患者高额医疗费用发生情况、大病保险保障水平、城乡居民基金运行等多方因素后科学确定，采取年初一次性筹集、按季拨付、年终清算、专款专用的方式进行管理。大病保险承办机构按照规定设置大病保险资金专用账户，对承办大病保险业务实行单独核算，如实记录保费收入、赔付支出、管理费用支出等项目，真实反映大病保险项目的经营结果。大病保险承办机构应按照“收支两条线”的管理要求，严格按照账户用途和类型划拨使用资金，确保专款专用，保障大病保险资金运行安全。

第五条 大病保险资金由各分统筹区医疗保障部门按季度向大病保险承办机构拨付，保证金以质押保函形式划转，具体内容在保险合同中载明。

第六条 大病保险承办业务期限一般为3年，大病保险资金使用每年清算一次，当筹资金额扣除清算金额、盈利、管理成本后仍有结余的，结余资金按规定返还至城乡居民基本医保基金账户。

第七条 大病保险承办机构应建立健全内控管理制度，严禁参保居民信息外泄和滥用，对参保居民信息承担保密责任，建立大病保险业务内部监督检查机制，每个会计年度对大病保险业务至少进行一次全面审计。

第八条 大病保险资金纳入绩效管理，大病保险承办机构应通过自评和外部评价相结合的方式，定期对大病保险资金执行情况开展绩效评价，健全绩效评价结果反馈制度和绩效问题整改责任制，加强绩效评价结果应用。

第九条 大病保险承办机构应通过智能审核系统、医疗巡查、驻院监督、病案评估等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、违规医疗费用，并可就医疗行为的相关情况向自治区医疗保障局或医疗机构提出建议。

第二章 资金的筹集

第十条 城乡居民大病保险资金人均筹资标准按自治区医疗保障局、财政厅联合下发的文件执行。年度筹资金额为年度个人缴费人数（剔除重复参保人数）乘以年度筹资标准。每年3月中旬，各分统筹地区按照大病保险筹资标准和当年集中缴费截止日期确定的人数从城乡居民基本医疗保险基金中筹集资金，采取按季拨付结算方式，次年3月底前各分统筹地区需完成上年度大病保险资金清算工作。

第十一条 每年3月中旬，各分统筹地区财政部门依据医疗保障部门申请的大病保险年度筹资金额，3个工作日内将大病保险资金由城乡居民基本医保基金财政专户划拨至分统筹地区医保经办机构城乡居民基本医保基金支出户。

第三章 资金的使用和管理

第十二条 大病保险资金按季度申请、拨付。大病保险承办机构应于每年3月底前向各分统筹区医疗保障部门提出申请，各分统筹区医疗保障部门核准后依据大病保险筹资额按季度依申请拨付至大病保险承办机构指定账户。大病保险资金尚未拨付到位前，参保人员发生的大病保险费用暂由大病保险承办机构先行垫付。

第十三条 大病保险待遇申请时间在年度清算工作之后的，从次年的大病保险资金中支付。

第十四条 大病保险的起付标准、保障范围、保障水平按相关文件规定执行，合规医疗费实行目录管理。

第十五条 大病保险医疗费用原则上实行联网直接结算，参保人员在定点医疗机构就医结算时，基本医疗保险和大病保险实行“一站式”结算，参保人员只负担个人自付部分，统筹支付部分由定点医疗机构先行记账。

跨省异地就医直接结算的大病保险费用，按照国家和自治区跨省异地就医平台清算结果按月清算，各分统筹地区医疗保障部门根据自治区跨省异地就医清算结果做好与大病保险承办机构结算工作，同时做好与自治区的资金划转工作，杜绝大病保险资金的重复列支以及资金间的挤占挪用，确保资金安全有保障。

大病保险承办机构在收到各分统筹区提供的清算通知后，3个工作日内将跨省异地就医大病保险直接结算资金划入自治区社会保障跨省异地就医基金财政专户，用以偿付先前由城乡居民基本医保基金垫支的大病保险费用；零星报销的大病保险合规费用经合署办公人员审核后，与基本医疗保险报销费用同时核准，由大病保险承办机构拨付到参保人员的银行账户。

第四章 资金的财务核算

第十六条 大病保险资金依据《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》《社会保障基金财政专户会计核算办法》，凭银行转账凭证、相关业务单据入账。

第十七条 各分统筹区医保经办机构要严格按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》要求，实行“收支两条线”管理。年度内要真实、准确、完整记录好大病保险资金收入、支出、结余情况，账务处理规范如下：

（一）各分统筹地区医保经办机构收到财政部门划拨至城乡居民基本医保基金支出户的大病保险资金。

各分统筹区医保经办机构在城乡居民账套中记账：

借：支出户存款

贷：财政专户存款

（二）各分统筹地区医保经办机构向大病保险承办机构拨付资金。

各分统筹区医保经办机构在城乡居民账套中记账：

借：大病保险支出

贷：支出户存款

（三）大病保险承办机构年度清算经营情况。

1.大病保险资金出现盈余，但盈余超出规定盈利时，大病保险承办机构应根据合同约定将结余大病保险资金如期返还。

各分统筹区医保经办机构在城乡居民账套中记账：

借：支出户存款

贷：大病保险支出

2.大病保险资金出现亏损时，各分统筹区医保经办机构按照自治区落实风险共担机制，将弥补大病保险亏损补偿资金拨付至大病保险承办机构。

各分统筹区医保经办机构在城乡居民账套中记账：

借：大病保险支出

贷：支出户存款

第五章 资金的考核和监督

第十八条 大病保险承办机构对大病保险资金的使用负有监督责任。应建立与大病保险监管相适应的监督检查机制，会同同级医疗保障部门对定点医疗机构的诊疗行为进行全程监控，发现违法违规行为应依法依规严肃处理。

第十九条 各分统筹区医疗保障部门对大病保险承办机构的服务质量负有监督和考核的职责。定期、不定期对商业保险机构承办情况进行抽查检查。对大病保险承办机构工作任务完成情况和服务质量进行年度考核和绩效评价。

第二十条 大病保险承办机构未严格按照全区统一的大病保险政策支付待遇或因监管不力造成资金浪费的，各分统筹区医疗保障部门按规定从拨付资金中扣减相关违规资金。

大病保险承办机构相关部门和从业人员在服务期内发生违法违规行为，影响大病保险资金安全的，各分统筹区医疗保障部门有权提前终止大病保险承办合同，并严格按照相关规定处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。同时提请自治区医疗保障部门提前终止大病保险框架协议。

第二十一条 年终经考核后，当年大病保险资金有结余的，使用结余资金支付大病保险承办机构盈利（含管理成本），盈利率（含管理成本）控制在大病保险年度赔付总额的2％以内，盈利（含管理成本）支付总额不得超过结余总量。当筹资金额扣除清算金额、盈利、管理成本后仍有结余的，结余资金由大病保险承办机构在接到各分统筹区医疗保障部门通知后3个工作日内返还至分统筹地区医保经办机构城乡居民基本医保基金支出户。

第二十二条 大病保险实行责任共担机制。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给大病保险承办机构带来亏损时，按照自治区医疗保障局、财政厅规定的超支分担比例分别由各分统筹区城乡居民基本医疗保险基金和大病保险承办机构共同承担。政策性亏损比例=政策性亏损额÷大病保险筹资额。政策性亏损比例未超过5%的，由大病保险承办机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担50%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=超支资金×50%，剩余部分由大病保险承办机构承担；政策性亏损比例超过5%、未超过10%的，由大病保险承办机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担 60%和40%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=筹资额×5%×50%+（超支资金-筹资额×5%）×40%，剩余部分由大病保险承办机构承担；政策性亏损比例超过10%以上的，由大病保险承办机构和城乡居民基本医疗保险基金分别承担80%和 20%，具体分担公式：居民医保基金承担部分=筹资额×5%×50%+筹资额×（10%-5%）×40%+（超支资金-筹资额×10%）×20%，剩余部分由大病保险承办机构承担。基本医保基金承担的部分由五市分别承担，按照“超支和承担对等”原则，五市承担的资金由各市超支资金在全区超支中的占比确定。

第二十三条 各级财政、医疗保障部门要各负其责，协同配合，增强责任意识和服务意识，财政部门可依托财务列支和会计核算办法，强化大病保险资金管理。医保部门要做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助互补衔接，负责查处违法违规使用医保基金的行为，建立监督检查常态机制和结果应用机制，督促大病保险承办机构按照合同要求提高服务质量和水平，切实保障参保人权益。

第二十四条 各级医疗保障部门应建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，进一步强化对大病保险大病保险承办机构监督检查和考核评估，加强行业指导和工作进展监测，推进大病保险各项政策的落实落细，确保资金运行安全、平稳、可持续。

第六章 附则

第二十五条 本办法由自治区医疗保障局、财政厅负责解释。

第二十六条 本办法自印发之日起施行。原有关于大病保险资金管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法执行过程中，国家对大病保险有新规定的，从其规定。