江苏省医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知

各设区市医疗保障局：

为深入贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记重要指示精神，持续巩固落实三明医改制度性成果，根据《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）要求，将敢为人先、开拓创新、因地制宜的精神落实到医保工作各个环节，推动江苏医保工作走在前、作示范，促进“三医”协同发展。现就有关工作事项通知如下：

一、持续推进药品耗材集中采购改革

学习三明医改经验，常态化开展药品耗材集中带量采购，挤压药品耗材价格虚高“水分”，减轻群众医药费用负担。

（一）推进集采“扩面增效”。做好新批次国家集采落地执行，持续开展省级集采，实现国家和省集采药品品种数累计不少于550个、耗材品种累计不少于30个。稳妥做好集采协议期满品种接续采购。

（二）提升招采监管效能。加强预警、重点监测产品采购情况的监测，强化医疗机构集采执行情况监管。用好函询约谈、信用管理等政策工具，压实中选企业责任，做好集采中选产品质量监管和供应保障。

（三）强化医保激励约束。落实药品医用耗材招采专项评价政策，及时开展国家集采药品医保资金结余留用考核，激励引导医疗机构和医务人员优先采购使用集采中选产品。

二、着力提升医保支付管理水平

学习三明医改经验，深化医保支付方式改革，增强DRG/DIP支付政策的规范性、统一性，推进医疗保障和医疗服务协同发展、高质量发展。

（四）持续推进复合多元医保支付方式。巩固提高住院医疗服务DRG/DIP支付方式改革质效，统筹推进长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，门诊医疗服务按人头付费等复合式医保支付方式，提高各种支付方式的针对性、适应性和系统性。将省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费，执行就医地DRG/DIP付费标准。

（五）加强支付方式改革规范性、统一性。落实国家DRG/DIP 分组定期规范升级制度，统一全省DRG细分组和DIP病种库，提高分组效能；统一全省 DRG/DIP 付费管理办法和规范执行全省支付方式改革经办规程，更好落实DRG/DIP付费政策。深化全省统一的 DRG/DIP 功能模块应用，优化 DRG/DIP 付费模块建设和数据管理应用场景，促进医保支付管理标准化、精细化。

（六）建立健全支付改革相关工作机制。健全协商谈判机制，规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整；完善特例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用；建立健全监管评价机制、医疗机构的意见收集和反馈机制，推动医保、医疗“相向而行”。

三、加大医保支持基层医疗机构力度

学习三明医改经验，发挥医保支付杠杆作用，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为广大群众提供就近便利的服务。

（七）支持基层医疗卫生服务体系建设。继续落实支持参保人在基层医疗机构就诊的医保倾斜性支付政策，推动符合条件的基层医药机构纳入医保定点，引导患者在基层就医。及时将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，确保在2024年底实现医保服务“村村通”。

（八）推进紧密型县域医共体医保总额付费。探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。对中医医疗机构牵头组建的医共体在总额预算上适当倾斜。

（九）完善紧密型县域医共体绩效评价体系。加强与医共体牵头单位间沟通协商，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的评价，将评价结果与结余留用政策挂钩。完善结余留用机制，健全合理超支分担机制。

四、持续加强医疗服务价格管理

学习三明医改经验，建立健全医疗服务价格动态调整机制，更好体现医务人员劳务价值，促进临床新技术和新项目开展和应用。

（十）落实医疗服务价格动态调整机制。医疗服务项目价格实行分级管理、动态调整。严格按照“调价评估、遴选项目、专家评审、确定价格”等程序规范开展服务项目价格调整。每年6月底前完成调价评估，经评估后符合条件的，在总量范围内实施调价。

（十一）加大对医疗技术劳务价值项目价格支持。将技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调价范围，且此类项目的数量和金额占比均达到调价总数和总金额的60%以上。提价项目聚焦技术难度大、风险程度高以及价格明显偏低的综合类、治疗手术类项目，降价项目聚焦以设备物耗为主的检验项目、易滥用辅助检查、辅助操作项目。

（十二）落实国家医疗服务价格项目立项指南。分类对接国家医保局项目规范立项指南，加快推进项目规范整合工作。对新增创新医疗项目申报事项随报随审，鼓励高质量创新。对医疗机构提出的改良创新、拓展应用等事项，通过修订现有项目内涵、提高兼容性的方式，回应医疗机构的收费需求。

（十三）稳妥有序推进改革试点。苏州和常州市进一步完善改革试点方案，在综合评估基础上，持续健全医疗服务价格改革机制，细化各关键环节操作规则，统筹平衡好价格改革、基金运行、控制群众就医负担等各项工作。

五、不断健全基金监管体制机制

学习三明医改经验，建立健全常态、长效监管机制，提升智能化监管水平，促进定点医疗机构合理合规使用医保基金。

（十四）健全完善检查机制。制定年度监督检查计划，深入推进飞行检查、专项整治和日常监管，建立定点医药机构自查自纠制度，压实医药机构主体责任。加强部门联动协同，重点打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。持续做好省级飞检，实现省域内市县全覆盖。严格专项线索核查，逐一核查国家和省局下发的线索和线索风险等级高的两定机构。

（十五）持续优化智能监管系统。持续做好智能监管系统全面应用，不断提升规则设置的科学性、过程审核的规范性，推进疑点数据发现更加精准、智能监控扣款更加合理。建设省级反欺诈数据监测专区，搭建医疗机构、药店两类应用场景，建立住院、门诊数据筛查等一批应用模型，常态化开展数据筛查分析。

（十六）持续完善监管长效机制。探索建立医保信用管理，将信用结果一定范围内公开通报，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。针对门诊统筹、异地就医、DRG/DIP、互联网医疗、长护险等政策实施，及时总结梳理基金运行风险点，完善形成对应的监管模式。推进监管队伍建设，依法依规开展行政执法，规范行政处罚和自由裁量权，提高监管法治化水平。

六、全面推进医保服务提质增效

学习三明医改经验，坚持以人民健康为中心，不断优化医保经办服务，深入推进医保领域“高效办成一件事”，着力提升人民群众医疗保障领域获得感、幸福感和安全感。

（十七）巩固提升基本医保覆盖率。深入实施全民参保计划，推进部门数据交互和信息共享，建设基本医疗保险“一人一档”参保数据库。开展“数据找人”社保扩面专项行动，对用人单位用工、人员信息进行多维度数据比对分析，挖掘职工医保新参保增量。

（十八）深入推进医保领域“高效办成一件事”。优化政务服务、提升行政效能，落实国家医保重点任务清单，积极推动江苏医保拓展任务清单，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化、利企便民最大化。

（十九）优化基金总额管理和运行分析。完善医保基金总额管理工作机制，优化总额预算精算模型，落细落实协商谈判实施办法和医保基金使用绩效综合评价办法。健全医保支付结算清算工作机制，按时完成月度基金结算和年度费用清算工作。强化基本医保基金运行监测分析，健全完善基金运行季度、年度、中长期分析和专项分析报告机制。

（二十）推进医保数据赋能“三医”改革。开展医保、医疗、医药信息系统互通和数据融合共享。建立医保数据赋能“三医”协同发展平台，发挥“三医”数据要素资源价值，促进医保药品耗材追溯码采集应用、电子处方流转、大数据反欺诈等落地应用。以“三医”数据支撑医保事项“网上办”“掌上办”“刷脸办”，为参保群众提供便捷化医保服务。

七、持续创造医保改革江苏新实践

各级医保部门要履职尽责，实干创新，不断拓展改革深度广度，奋力推动江苏医疗保障高质量发展走在前、做示范。

（二十一）聚焦重点探索改革举措。坚持实事求是，充分考虑本地区医疗行业发展水平、医保基金运行趋势、群众就医需求等实际情况，结合自身特点，创造性学习推广三明医改经验。要聚焦全面建设多层次医疗健康保障体系，更大力度降低人民群众疾病医疗费用负担。聚焦医保支付方式改革和深化药品（耗材）集中带量采购制度改革等，探索更多原创性、差异化的改革举措。聚焦提升“三医”协同治理水平，建立健全常态长效医保、医疗、医药沟通交流机制，形成“相向而行”的工作合力。

（二十二）广泛宣传营造改革氛围。要深入挖掘体现医保改革成效的“百姓故事”真实案例，充分运用微信公众号、新媒体等新兴互联网平台，传递医保好声音，让人民群众感受到实实在在的“医保温度”。针对参保群众、医药机构、医务工作者、医药企业等不同群体，分层分级分类做好政策解读，为医保改革营造良好工作氛围。

（二十三）加强改革经验总结推广。要细化完善措施要求，建立任务台账，跟踪监测进展，重大改革事项应按程序请示报告，及时总结形成典型经验。省局将跟踪各地推广三明医改经验工作进展情况，加强定期调度，及时推广典型经验，充分发挥典型经验对改革的示范、突破、带动作用。

江苏省医疗保障局

2024年10月28日

（此件公开发布）