《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》政策解读（社会公众篇）

一、为什么要出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）？

答：全民参保是整个医保的基础和基石。党中央、国务院及省委、省政府高度重视参保工作。习近平总书记多次就参保工作作出重要批示。党的二十届三中全会及省委十一届七次全会，均对参保工作提出要求。党的十八大以来，我省基本医保参保率一直稳定在95%以上，为解决我省城乡居民病有所医、医有所保发挥了重要作用。根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）（以下简称《指导意见》），我们又结合安徽实际，突出重点，制定了《实施意见》。

二、相比较国家的《指导意见》，我省《实施意见》有哪些亮点内容？

三、为什么要鼓励居民参加基本医保？参加基本医保有什么好处？

答：党和政府鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史地为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，还能够在大病时获得救助，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

居民医保好处多，具体体现在：一是缴费低，我省居民医保2024年度缴费标准为400元，平均每天1.1元，群众能用低成本获取对自己健康的保障；二是补助面广，所有参保群众都能享受国家财政补助，参保是自己交小头（400元），国家补大头（670元）；三是抵御疾病风险有优势，2023年我省参加居民医保人员平均住院率17.81%，而2023年全省居民医保次均住院费用三级医疗机构、二级医疗机构、一级及以下医疗机构分别为12448元、5861元、2534元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为7451元、4055元、1958元，居民平均报销金额为5191元，12年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用的报销；四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保普通门诊报销、门慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险，参保居民自付费用达到大病保险起付标准的，医保就自动启动大病保险费用分担，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉，困难人员还可以享受医疗救助；五是医疗保障服务好，除特殊情况外，参保人已无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在医药机构可以享受直接结算的便捷，可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医。

四、有的青壮年认为自己身体好，没有必要参加基本医保，这种想法正确吗？

答：基本医保是一种社会保险，首先具有保险的属性，是用来防范风险的。虽然有的青壮年自我感觉身体健康，但是疾病的发生往往具有不确定性，而青壮年往往是家庭经济的顶梁柱，一旦发生疾病和意外，给自己和家庭带来的就是灾难性的重创。疾病风险每个群体都会面对，据全国卫生健康统计年鉴公布的数据，2018年25-34岁的住院率为11.1%，大约每9个人就有1个人在一年内住院治疗，次均住院费用也有7000多元，更不用说得大病，一旦生病会给个人、家庭带来沉重的经济负担，基本医保能够防范风险、减轻经济压力。另外，基本医保还具有社会化的属性，医保制度是社会互助的一种体现，当前身体健康的群众虽然暂时花费少，但是可以共济给需要的群众，自己老了病了的时候也需要社会的共济，大家共同参与到医保制度的运转中，共同分担风险，今天我为人人，明天人人为我，保障整个社会的健康。因此，不论现在身体是否健康，按时参加医保都是明智且必要的选择。

五、大家都很关心职工医保个人账户里的钱能不能给家里人用，请问《实施意见》出台后，职工医保个人账户家庭共济有什么新规定？

答：职工医保个人账户里的钱可以给家里人用，“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。《实施意见》进一步优化了原本的个人账户共济政策。一是共济范围进一步扩大到近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保的费用。其中按照《民法典》规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。不仅如此，如果这些近亲属是参保人，还可以在报销医疗费用时，使用关联的职工医保参保人的个人账户资金。即：允许职工医保个人账户支付近亲属参加居民医保的个人缴费，支付参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。二是共济地域进一步扩大。我省已提前实现省内跨统筹区个人账户共济，部分市还开通了医保钱包，可以在同样开通医保钱包的其他省市共济使用，并将加快推动跨省个人账户共济。

答：参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。保住院：政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。总的来看，全省各市政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%左右，基金的年度最高支付限额均超过了当地居民年人均可支配收入的6倍，达到了国家规定的标准。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。在做好住院保障的基础上，我省把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，部分门诊特殊疾病参照住院管理和支付。同时，开展普通门诊统筹，参保群众在参保县（市、区）域内定点的基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围，全省统一明确居民医保普通门诊年报销限额不低于150元，政策范围内普通门诊费用报销比例不低于50%。2019年起，建立“两病”门诊用药保障机制，参保群众患有高血压、糖尿病需要药物治疗，但未达到高血压、糖尿病慢性病鉴定标准的，在二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内降血压、降血糖药品费用由基本医保统筹基金支付，政策范围内报销比例不低于50%。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元；有并发症或合并症住院的，可享受普通住院政策报销待遇。此外，自2024年8月1日起我省统一将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。我省居民医保参保患者在省内25家定点医疗机构门诊发生的辅助生殖项目费用，医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用报销比例为50%，年度支付限额为1万元。

就像买车险一样，难道也认为不出车险是自己亏了吗？

八、每年增长的居民医保费都用在哪些方面?

答：近年来，随着医保改革不断推进，居民医保待遇保障水平不断提高，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。

一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，2023年达到3088种，2024年达到3159种。

二是用于提高参保居民的门诊待遇保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸。过去参保居民患有高血压、糖尿病，只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可以享受医保报销待遇。

九、我省《实施意见》对于连续参加居民医保有哪些激励措施？

十、为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

答：以往，居民医保对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少上位激励政策。《实施意见》根据国家《指导意见》规定，提出了我省居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励3000元大病保险最高支付限额，是国家标准的3倍，累计提高额度每年可达到6000元。可以说“连续参保有奖励，一年能奖六千元，集中参保别错过，错过奖励就没咯，断保再续划不来，补齐欠缴还等待。”

十一、基金零报销激励，是当年没使用过医保基金还是没使用过大病报销？

答：《实施意见》提出，基金零报销激励，奖励的是当年没有使用过医保基金的居民医保参保群众，即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受报销激励。基金零报销激励每年可以提高3000元的大病保险奖励额度。

十二、为什么连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额？

答：因为对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的。只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得6000元的大病保险保障额度。使用了大病保险的奖励额度后，零报销激励额度才会清零，重新计算。

十三、奖励额度清零时，是针对所有的奖励额度吗？

答：使用大病保险的奖励额度后，只有零报销奖励额度清零，不针对连续参保激励，只要连续参保并参加居民医保满4年，就一直可以享受连续参保这个激励。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

如果当年发生了大病报销并使用了奖励额度，那么前期积累的零报销奖励额度就会被清零，第2年重新开始计算零报销奖励额度。

十四、有些人断保，生病后就想再参保，《实施意见》对此有哪些约束？为什么要采取约束措施？

十五、为什么不允许断保后再参保修复固定待遇等待期？

答：如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后就可以马上享受待遇，这样就会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，这对绝大多数遵守规定、正常连续参保人员来说非常不公平。如果允许在彩票开奖后继续购买本期彩票，把一个不确定性的事情变成了确定性事件，那么先买者都成了付出者，而后买者全部都是受益者，显然这种模式是不可能运转下去的。如果大家都在彩票开奖后才买彩票，那必然中奖金额大幅低于投资金额，是一个铁定损失的事情。

如果不设置待遇等待期，就会越来越多的人选择在生病后才参保，花几百元的钱，报销上万元甚至几十万元的医保基金，最终损害的将是全体参保人的利益。

十六、出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

答：不会受到影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年下半年起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年下半年集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

十七、一旦不参保，你将失去的待遇有哪些？

答：1.失去参保财政补贴670元。2025年财政补贴增加额高于个人缴费增加额。

2.失去普通门诊保障待遇。目前我省各统筹区都建立了居民医保普通门急诊统筹，参保人每个年度可以享受不低于150元的门诊报销待遇，报销比例达到50%以上，一些常见病的日常用药可以通过门诊解决。

3.失去“高血压、糖尿病”用药保障待遇。参保居民患有轻症高血压、糖尿病，但没有达到高血压、糖尿病慢性病的认定标准，可享受“两病”门诊用药保障待遇。一旦未参加城乡居民医保，那么在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的降血压、降血糖药品费用将不能予以报销。

4.失去门诊慢特病待遇。目前我省门诊慢特病病种达到83种，政策范围内报销比例达到60%，极大地减轻了慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。

5.失去住院报销待遇。目前我省各地基本医保住院封顶线普遍为30万元，政策范围内报销比例达到70%左右。

6.失去大病保险待遇。大病保险不用另行缴费，参加基本医保，自动享受大病报销待遇。我省各地大病保险年度报销限额在30万左右。

7.失去医疗救助待遇。医疗救助对困难人员参保给予资助，对疾病负担较重者给予倾斜救助。

8.失去医保监管的帮助。有医保监管的情况下，医疗机构和医务人员医疗行为相对更加规范，过度医疗和医疗不足远远少于医保外诊疗行为，且一旦遇到医保费用方面的纠纷，可以向医保部门投诉和求助。

9.失去国谈药品和集采药品的价格优惠。创新药通过医保药品谈判进入医保目录后，价格大幅下降。没有医保就享受不到这个优惠价格。

10.失去新生儿的优惠政策。新生儿在出生后90天内参保，可以享受自出生之日的医保报销。

11.失去生育医疗费用报销待遇。现在不仅参加职工医保可以报销生育医疗费用，参加居民医保同样可以报销生育医疗费用。

12.失去其他社会资源机构救助机会。医保与民政、农业农村（乡村振兴）有数据信息共享，对符合条件的低收入人口开展及时救助。

13.失去“连续参保激励和基金零报销激励”。从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额3000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额3000元。两项激励金额均是国家标准的3倍。

14.无法购买“安徽惠民保”。“安徽惠民保”是我省多层次医疗保障体系的重要组成部分之一，凡是参加我省基本医疗保险的人员，均可以自愿购买参加“安徽惠民保”。但如果没有参加医保，将丧失购买“安徽惠民保”的资格。

十八、为什么医保不能和车险交强险一样，不出险降低点费用？

答：基本医疗保险作为国家组织实施的社会保险，坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担共建共享原则。参保人无论健康或患病都拥有缴费参保的权利，既不能因患病而提高特定人群的缴费，也不宜因不患病而降低健康人群的缴费，以便更好发挥医保基金互助共济作用。但国家考虑到健康群众连续参保的合理诉求，通过提高大病保险最高支付限额来奖励连续参保和基金零报销人员，这样既回应了个人的愿望，在发生大病时能够享受到政策红利，也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。