关于印发《吉林省长期护理保险业务经办规程（试行）》的通知

各市（州）、长白山管委会、梅河口市社会医疗保险管理局（经办中心）：

为规范长期护理保险经办工作，提高经办管理服务效能，保障参保人合法权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（医保发〔2023〕29号）、《关于做好制定长期护理保险失能等级评估管理实施细则的通知》（吉医保办〔2024〕8号）及《关于印发吉林省长期护理保险失能等级评估管理暂行办法的通知》（吉医保办〔2022〕20号）（以下简称“20号文”），制定《吉林省长期护理保险业务经办规程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

                    吉林省社会医疗保险管理局

                        2024年12月10日

吉林省长期护理保险业务经办规程（试行）

第一章  总  则

第一条  为规范长期护理保险经办管理，提升吉林省经办服务质量，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《国家医保局 财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（医保发〔2023〕29号）、《关于做好制定长期护理保险失能等级评估管理实施细则的通知》（吉医保办〔2024〕8号）及《关于印发吉林省长期护理保险失能等级评估管理暂行办法的通知》（吉医保办〔2022〕20号）（以下简称“20号文”）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。

第二条  本经办规程适用于吉林省内开展长期护理保险工作的地区。

第三条  省级医疗保障经办机构负责组织制定经办规程，指导各统筹区做好长期护理保险经办服务管理工作。各统筹区医疗保障经办机构负责所辖地区长期护理保险经办服务管理，落实定点评估机构和定点服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算以及对商保公司等第三方机构的考核管理等各项经办工作。

第四条  省级医疗保障经办机构负责全省长期护理保险经办系统信息化建设，各统筹区医疗保障经办机构应按照要求及时推进系统测试及接口改造等工作。

第五条  各统筹区医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

第二章  失能评估

第六条  有长期护理保险需求且按照“20号文”要求符合申请条件的参保人，根据自愿原则，由参保人本人或监护人、委托代理人（以下简称“申请人”）向参保地经办机构提出失能等级评估申请；已办理省内异地就医备案的参保人向就医地经办机构提出失能等级评估申请，并提交以下材料：

（一）《长期护理保险失能等级评估申请表》（见附件）；

（二）病历或诊断等相关证明材料；

（三）参保人本人有效身份证件或社会保障卡或医保码；

（四）由他人代办的，提供代办人有效身份证件。

第七条  有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

（一）未参加长期护理保险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

第八条  各统筹区医疗保障经办机构应建立线上或线下申请渠道，参保人提出申请，提供办理材料，医疗保障经办机构应及时审核，对申请材料不完整的，应一次性告知需补正的材料；对申请材料不符合条件的，应当告知并说明理由；对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内反馈初审结果。审核通过后，分派至定点评估机构对参保人开展失能等级评估。

第九条  定点评估机构接到申请后，应按照以下流程在15个工作日内完成评估工作：

（一）现场评估。

定点评估机构原则上应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

（二）提出结论。

现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场人员提出评

估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论，评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。现场评估结束后应与申请人核对评估信息，由申请人签字确认。同时评估机构应建立长期护理保险申请档案，将参保人的评估认定结果及时录入至医保信息系统。

（三）公示与送达。

评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和医疗保障经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。

医疗保障经办机构原则上应在受理之日起20个工作日内向申请人送达评估结论书。遇不可抗力、参保人突发疾病等情况的，待情况消除后，可延长不超过20个工作日的评估期限。需要医疗机构进一步检查和诊断的时间不计入评估期限。

（四）护理服务建议。

评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。

（五）争议处理。

申请人对失能等级评估结论有异议的，自收到评估结论之日起15个工作日内可向医疗保障经办机构申请复评。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹区医疗保障经办机构实名反馈情况。反馈情况基本属实的，统筹区医疗保障经办机构

组织复评。

复评时从其他评估机构随机抽取不少于2名评估专家组成复评小组，在20个工作日内完成复评。复评程序参照初次评估执行，复评结论为最终评估结论。

{C}（六）{C}重新评估。

参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医疗保障经办机构申请重新评估。

参保人享受长期护理保险待遇期间，医疗保障经办机构可通过日常巡查、投诉举报等途径发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹区医疗保障经办机构应当组织重新评估。

评估有效期届满前，医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。

重新评估流程同第八条。重新评估期间，参保人可继续享受原长期护理保险待遇。

第十条  评估过程中，参保人应当按要求配合完成评估工作，无正当理由不配合评估工作的，当次评估终止，作为未达到评估标准处理，已享受待遇人员中止待遇享受。

第十一条  申请人应在评估机构开展评估时缴纳评估费用。经核实应由长期护理保险基金承担的，缴纳的评估费用在参保人首次享受待遇结算后由评估机构返还至申请人；应由申请人承担的，缴纳的评估费用不予返还；应由评估机构承担，由评估机构

返还至申请人。其他评估费用相关事宜按有关规定执行。

第三章  待遇管理

第十二条  待遇开始时间以评估结论书出具时间为准。待遇有效期按照各统筹区确定的评估结论有效期执行，重度失能等级结论评估有效期一般不超过2年。

第十三条  参保人可持有效身份证件或社会保障卡或医保码在参保地定点服务机构直接享受待遇。

第十四条  参保人办理省内异地就医备案后，失能等级评估及发生的长期护理保险费用结算、审核等工作纳入就医地管理，其标准参照基本医疗保险异地就医有关规定执行。

第十五条  参保人在待遇有效期内可随时变更定点服务机构。

第四章  评估机构协议管理

第十六条  长期护理保险失能等级评估机构纳入定点管理。各统筹区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，并依服务协议进行管理。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第十七条  申请定点评估机构的单位，应按照有关规定具备

相应的业务范围、场地及人员配备、信息系统、管理制度等基本

条件。

第十八条  定点评估机构确定流程如下：

（一）初步审核。

评估机构可自愿向统筹区医疗保障经办机构提出定点申请。统筹区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初审。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

（二）综合审核。

初审通过后，统筹区医疗保障经办机构应采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请单位进行综合审核。自受理之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。审核小组成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成。

审核结果分为合格和不合格。统筹区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日；审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次申请。

（三）协商谈判。

统筹区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由统筹区医疗保障经办机构与评估机构签订评估服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

（四）社会公布。

统筹区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

   第十九条  定点评估机构应建立健全内部控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档。

第二十条  定点评估机构应配合统筹区医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条  定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

第五章  护理服务

第二十二条  长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。

（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人所居住的家庭住所内为参保人提供长期护理服务。

（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人提供就近就便、非全日的长期护理服务。

提供居家护理或者社区护理服务的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，其中长期照护师等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的机构，医护人员不少于2人。

{C}（三）{C}机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人提供全日的长期护理服务。

提供机构护理服务的定点长护服务机构应当配备长期照护师等护理服务人员及设施设备，其中具备医疗资质的机构，医师和护士（师）各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的机构，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。

第二十三条  失能评估通过后由统筹区医疗保障经办机构与申请人商定护理服务方式，在参保人自主选择定点长护服务机构基础上，由统筹区医疗保障经办机构予以派单。

第二十四条  长护专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和申请人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，经申请人确认后实施。

定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人提供长期护理服务。定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长期护理保险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点长护服务机构提供长期护理保险保障范围外的服务事项应事先征得申请人书面同意。

第二十五条  参保人在享受护理服务前应由申请人主动表明参保身份，出示有效身份证件或社会保障卡或医保码，遵守护理服务享受的有关流程和规范。

第六章  定点服务机构协议管理

第二十六条  各统筹区医疗保障经办机构应统筹规划区域内定点长护服务机构的配置，夯实长护服务机构定点管理工作的基础。

第二十七条  长护服务机构实行定点管理。各统筹区医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构，签订长护协议，并依协议进行管理。

第二十八条  符合国家、省医疗保障政策文件规定的申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向统筹区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。

第二十九条  定点长护服务机构确定流程如下：

（一）受理申请。

长护服务机构提出定点申请，统筹区医疗保障经办机构应及时受理并组织对申请材料进行形式审查。

（二）综合审核。

形式审查通过后，统筹区医疗保障经办机构应当通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。

（三）协商谈判。

各统筹区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由统筹区医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护协议并向同级医疗保障行政部门备案。

（四）信息公布。

各统筹区医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供申请人选择。

第三十条  定点长护服务机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

第七章  基金管理

第三十一条  长期护理保险作为独立的基金险种，各级医疗保障经办机构从包括但不限于资金筹集和待遇给付等经办业务环节，把长期护理保险业务从基本医疗保险业务中完全剥离，实现基金独立管理，专款专用。建立健全长期护理保险基金监督监管制度，确保基金安全有效。

第三十二条  各统筹区医疗保障经办机构提供长期护理保险服务。负责长期护理保险参保、个人权益记录、待遇给付等工作。

第三十三条  长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。

第三十四条  各统筹区医疗保障机构做好长期护理保险参保人的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。

第三十五条  长期护理保险基金应存入社会保险基金财政专户，做到单独建账，独立核算。

第三十六条  各统筹区医疗保障经办机构按规定编制下一年度长期护理保险基金预算草案，做好长期护理保险基金预算编制、预算执行和绩效评价等相关管理工作。

第八章  结算和清算

第一节 定点服务机构结算管理

第三十七条  各统筹区医疗保障经办机构做好费用结算、清算、费用拨付等工作，具体流程如下：

（一）结算申报。

定点长护服务机构应完成当日结算信息对账工作，每月初向统筹区医疗保障经办机构申请定点机构费用结算。报送结算表单。

（二）费用结算。

各统筹区医疗保障经办机构对申报的费用进行审核结算、预留风险金并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

（三）费用清算。

   各统筹区医疗保障经办机构结合年度考核结果返还预留风险金。

（四）费用拨付。

各统筹区医疗保障经办机构按协议约定及时足额向定点机构拨付长期护理保险费用。

第三十八条  各统筹区医疗保障经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

第二节  定点评估机构结算管理

第三十九条  评估机构每月报送评估通过人员名单，医疗保障经办机构与评估机构间结算管理参照基本医疗保险结算管理。

第三节  异地清算管理

第四十条  参保人发生的长期护理保险异地费用（含评估费用）参照基本医疗保险月度清算管理，统一进行清算。

第九章  绩效审核

第四十一条  各统筹区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构进行履约管理。

第四十二条  各统筹区医疗保障经办机构要加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

第四十三条  各统筹区医疗保障经办机构发现参保人违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人违规信息推送至统筹区定点评构机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村(居)委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第四十四条  各统筹区医疗保障经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。

第四十五条  定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由统筹区医疗保障经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务工作。

第四十六条  因各种原因发生服务协议关系中止或解除等情形的，应当按照服务协议及时处理。统筹区医疗保障经办机构作出中止或解除协议等处理时，应向同级医疗保障行政部门报备。

第四十七条  涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人，应期满后向统筹区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用资格。

第四十八条  各统筹区医疗保障经办机构应加强对长期护理保险基金的运行监测，开展异常数据筛查。

第十章  信息化和档案管理

第四十九条  长期护理保险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设,并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。

第五十条  定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照吉林省医疗保障信息平台接口规范实现与医保信息平台长期护理保险功能模块联通，并按规定及时全面、准确的向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

第五十一条  定点评估机构、定点长护服务机构应强化吉林省医疗保障信息平台长期护理保险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

第五十二条  省级医疗保障部门在国家医疗保障局提供的全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块基础上，应按照已有功能应用尽用、定制开发最小必须、差异需求国家审核的原则开展落地应用。长期护理保险功能模块包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等功能。

第五十三条  未完成长期护理保险功能模块建设的地区，必须使用吉林省医疗保障信息平台提供的功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。已完成功能模块建设的地区，设置过渡期，做好平台衔接。

第五十四条  各统筹区医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

第五十五条  定点评估机构、定点长护服务机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长期护理保险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人信息安全。

第五十六条  持续推进吉林省医疗保障信息平台长期护理保险功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。

第五十七条  各统筹区医疗保障部门建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。统筹区医疗保障经办机构按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。

第五十八条  各统筹区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长期护理保险电子档案管理制度，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。

第五十九条 各统筹区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

第六十条  严格按规定程序向内外提供需查(借)阅的档案，及时办理查(借)阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

第十一章  社会参与

第六十一条  各统筹区医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务工作。由统筹区医疗保障经办机构与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

第六十二条  各统筹区医疗保障经办机构在具体确定第三方机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况。

第六十三条  在统筹区医疗保障经办机构指导下，第三方机构协助开展以下业务：

（一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

（二）配合开展申请受理及材料审核工作；

（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和申请人沟通协调，形成护理服务计划；

（四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；

（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人失能状态抽查、服务质量检查等工作；

（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；

（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；

（八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

第六十四条 各统筹区医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方机构的服务费，并按规定从长期护理保险基金中支付。

第六十五条 第三方机构应设置与长期护理保险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第六十六条 各统筹区医疗保障经办机构对第三方机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方机构激励约束和绩效管理。

第十二章  附  则

第六十七条 长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人基本情况，全程参与参保人失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

第六十八条 本规程由吉林省社会医疗保险管理局负责解释。

第六十九条 本规程自印发之日起施行。