《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》政策解读

近日，国家医保局会同财政部印发了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台背景

为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，国家医保局持续推进跨省异地就医直接结算改革。随着全国统一大市场的形成，人口流动日益频繁，异地就医结算规模持续增加。与此同时，医保支付方式改革三年行动计划落地实施，全国已基本实现统筹地区内住院费用按病种付费。随着改革的深入，将异地就医住院费用纳入按病种付费，是实现就医地将异地人员纳入本地同质化管理的必然要求。为此，国家医保局与财政部积极研究，决定在全国范围内有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理。

二、工作目标

深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制。2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式。

三、主要原则及措施

（一）坚持统一规范。一是明确将省内异地就医住院费用统一纳入就医地按病种付费管理，参照就医地付费方式。二是要求就医地医保部门统筹做好病种分组和病种权重、费率、系数等核心要素管理及特例单议、谈判协商、沟通反馈、基金预付、数据分析等配套措施。三是要求省级医保部门落实好统筹管理责任，逐步实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一。

（二）坚持内外协同。一是要求省级医保部门建立健全就医地与参保地协商协作机制，指导统筹地区根据参保地医保基金承受能力和就医地同质化管理要求，在确保基金安全可持续的前提下满足参保群众就医需求和医疗机构发展需要。二是省级医保部门要确定统一的异地就医结算清算规则，统筹做好本地和省内异地住院费用医保基金结算清算工作。三是鼓励有条件的省份探索建立联合办公机制，共同推动省内异地就医按病种付费工作落实落地。

（三）坚持统筹平衡。一是要求统筹本地和省内异地住院病种支付水平，充分考虑流入地诊疗服务水平提升、医疗机构发展与流出地医保基金安全之间的平衡，维护参保人合理的异地就医需求与有序就医之间的平衡，各省具体政策、经办能力之间的平衡等，协同推进改革工作。二是要求各地完善病种分组调整方案，探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理，合理确定本地和省内异地住院病种支付水平。三是明确改革初期，结合异地就医结算规模、长期居住和转诊人员类型分布，就医地可单独设置省内异地住院病种支付标准，或在本地标准的基础上设定调节系数。随着改革深入，逐步缩小本地和省内异地住院病种支付差距。

（四）坚持安全高效。一是完善信息系统，提升信息化支撑力度，扩大医保基金结算清单的质控管理范围，支持省内异地住院费用在就医地入组计算后能与参保地进行结算、清算。二是要求加快推进国家DRG/DIP功能模块应用，地方各级医保部门要指导各定点医疗机构进行分组结果查询、结算清单质控结果查询等接口改造工作，健全信息展示与分析反馈功能，指导和促进定点医疗机构精细化管理。三是要求就医地将省内异地住院费用纳入本地日常管理范围，创新支付方式智能审核应用场景，实现事前、事中、事后全流程管理。