《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》政策解读

2025年2月6日，浙江省医疗保障局等九部门印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（浙医保联发〔2024〕19号）。现就有关情况解读如下：

一、《实施意见》出台背景

为适应人口流动和新业态发展带来的参保需求变化，巩固拓展我省基本医疗保险参保成果，夯实共富型多层次医疗保障制度根基，根据国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕意38号）等要求，经省政府同意，省医保局等九部门出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（浙医保联发〔2024〕19号）。

二、《实施意见》主要内容

（一）完善参保政策。切实放开放宽在常住地、就业地参加基本医疗保险的户籍限制，全面做好在就业地参加职工基本医疗保险和享受职工医保退休人员待遇工作。

（二）完善筹资政策。健全城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基准费率制度，执行筹资标准动态调整、筹资责任均衡分担、医疗救助资助参保等配套机制，稳定居民参保缴费预期。

（三）完善待遇政策。建立面向居民医保参保人员连续缴费、统筹基金零报销的激励约束机制，有效调动参保积极性。

（四）准确掌握参保情况。打造基本医保“一人一档”参保信息管理平台，协同各方力量做好参保动员工作。

（五）大力提升服务能力。规范统一参保管理服务，以医保领域高效办成一件事为支撑，推进参保服务全程通办。

（六）切实改善就医体验。持续提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保人员满意度和获得感。

三、《实施意见》中规定的放开参保户籍限制的主要内容

推动非本地户籍新生儿凭出生医学证明和父母一方本地居住证参加当地居民医保。学龄前儿童可凭父母一方本地居住证参加当地居民医保。鼓励中小学生、高校学生在就读地参加居民医保。按规定做好孤儿、事实无人抚养儿童参保工作。超大城市、特大城市要加快推进其他居民持居住证参加居民医保，取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参保户籍限制。

四、《实施意见》中规定的参保激励的主要内容

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险可报费用限额5000元。对当年统筹基金零报销的参保人员，次年提高大病保险可报费用限额5000元。两项激励累计提高总额度不超过统筹地区大病保险原封顶线的20%。参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，累计零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。激励待遇在次年1月1日调整。

五、《实施意见》中规定的待遇等待期的主要内容

自2025年起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，未在集中参保期参保缴费的居民，缴费未中断的，设置参保后固定待遇等待期3个月；缴费中断的，每多断缴1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。居民在参保缴费的同时，可通过补缴未参保年度保费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年，可减少1个月变动待遇等待期；其中，连续断缴4年及以上的，可修复至等待期6个月。修复缴费标准参照当年参保地个人缴费标准，由税务部门负责征收。跨年度、跨制度转换参保关系，且中断缴费4个月及以上的视为未连续参保，待遇等待期参照前述规定执行且累计计算。

职工医保参保中断3个月内转入人员、部队转业（复员）转入户籍或取得学籍次月起3个月内人员、取得本省户籍、居住证、全日制学籍，刑满释放等符合参保资格3个月内人员，因医保关系转移接续等原因办理参保手续的，不设固定待遇等待期，自参保缴费次月起享受居民医保待遇。

六、适用对象

浙江省内基本医疗保险参保人员。

七、注意事项

执行时间为2025年4月1日起。

八、关键词解释

学龄前儿童一般是指0—7岁还未达到入学年龄的儿童。

浙江省超大城市、特大城市，目前符合条件的是杭州市。

九、新旧政策差异

依托基本医保“一人一档”参保数据库，建立了参保激励机制，深化医保参保扩面。

十、文件解读单位及解读人

解读单位：浙江省医疗保障局改革发展处

解读人：项丽君

联系电话：0571-81051029