湖北省人力资源和社会保障厅 湖北省财政厅关于做好工伤保险省内异地就医直接结算工作的通知

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局、财政局：

为贯彻落实国务院《关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》，聚焦群众办事需求，提升公共服务效能，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险管理经办服务便捷度和工伤职工获得感，现开展工伤保险省内异地就医直接结算工作，有关事项通知如下。

一、工作目标

2024年12月1日，启动工伤保险省内异地就医直接结算工作，依托湖北省企业职工社会保险信息系统，实现工伤职工在本省范围内跨市（含直管市、神农架林区，下同）就医工伤医疗费用、工伤康复费用和辅助器具配置费用联网直接结算。通过推广实施，基本建立工伤保险省内异地就医直接结算制度和运行机制，实现异地就医备案规范便捷，工伤职工省内异地就医直接结算需求得到基本满足。

工伤保险省内异地就医直接结算工作应坚持统一管理、结算便捷、循序渐进、联动共促、安全稳健的原则，各地应按照本通知要求有序推进相关工作。

二、明确实施范围

（一）参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发治疗性确认、工伤康复治疗性确认或辅助器具配置确认的省内异地转诊转院、省内异地长期居住（工作）、省内异地突发工伤需急诊及延续治疗的工伤职工，可以申请办理工伤保险省内异地就医工伤医疗费用、工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。

1．省内异地长期居住（工作）工伤职工。指长期（半年及以上）在参保地以外居住（工作），并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

2．省内异地转诊转院工伤职工。指参保地医疗和康复协议机构限于医疗技术和设备不能诊治、辅助器具配置协议机构限于条件不能配置，并符合参保地转诊转院要求的工伤职工。

3．省内异地突发工伤需急诊及延续治疗的工伤职工。指在省内异地突发工伤或工伤复发需急诊住院治疗，以及住院期间已完成工伤认定，需进行与当次工伤相关的延续治疗（如复诊、拆除内置材料等）的工伤职工。

（二）参保地经办机构是指用人单位为职工办理工伤保险登记、申报缴纳工伤保险费的市州、县（市、区）工伤保险经办机构；就医地经办机构是指为工伤职工提供异地就医（康复）治疗、辅助器具配置的协议机构所在的市州、县（市、区）工伤保险经办机构。

工伤职工在市州范围内跨县（市、区）就医（康复）、配置辅助器具的，不纳入工伤保险省内异地就医直接结算管理。

（三）本通知所称参保地医疗和康复协议机构、辅助器具配置协议机构，以下统称为协议机构。省内异地就医直接结算协议机构，是指依据《工伤保险条例》《湖北省工伤保险实施办法》等有关法规规定，经经办机构选择确定，并为工伤职工提供省内异地工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置的服务机构，以下统称省内异地就医协议机构。

三、加强异地就医备案管理

（一）工伤保险省内异地就医直接结算实行备案管理。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上线下备案渠道，引导工伤职工有序就医。

异地就医工伤职工可通过线上或线下渠道，填写《工伤保险省内异地就医（康复）直接结算备案表》（附件1）、《工伤保险省内异地配置辅助器具直接结算备案表》（附件2），并根据本通知实施范围内规定的不同情形，分别提供佐证材料、协议机构转诊转院意见等资料，向参保地经办机构申请备案。参保地经办机构应当及时审核工伤职工提出的备案申请，为工伤职工办理备案手续，并告知备案结果。

工伤职工异地长期居住（工作）就医，备案有效时限原则上不超过6个月。工伤职工异地转诊转院就医，备案有效时限原则上不超过3个月。工伤职工省内异地突发工伤需急诊及延续治疗，备案有效时限原则上不超过3个月。

（二）工伤职工办理备案后，可在就医地省内异地就医协议机构享受工伤医疗（康复）门诊及住院费用以及辅助器具配置费用直接结算服务。

（三）工伤职工办理备案后，在备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受省内异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理住院手续的工伤职工，备案有效期满仍未结束治疗的，不受备案有效期限制，可直接结算相关费用。

工伤职工未按规定在参保地经办机构办理备案，其在异地就医（康复）发生的费用，就医地经办机构不予直接结算。

四、加强异地就医管理

（一）就医地经办机构应将省内异地就医工伤职工纳入本地统一管理，提供与本地工伤职工相同的服务和管理。就医地经办机构应将异地就医协议机构纳入本地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等管理服务范围。

（二）各市州经办机构应按照合理布局、分步纳入的原则，综合考虑服务能力、信息化建设、区位优势等条件，择优选定协议机构作为省内异地就医协议机构，填报《工伤保险省内异地就医直接结算协议机构信息表》（附件3），报省级经办机构备案。省级经办机构定期在省级人力资源和社会保障厅门户网站公示省内异地就医协议机构名单。原则上省内异地就医协议机构应覆盖各县（市、区）。

（三）省级经办机构建设省内异地就医协议机构信息库，各市州经办机构负责对本地区省内异地就医协议机构信息进行维护。异地就医协议机构出现新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的，各地经办机构应及时上报并更新信息库。

五、规范费用结算管理

（一）工伤职工省内异地就医直接结算医疗（康复）费用，执行全省统一的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定。就医地经办机构按照规定审核结算省内异地就医发生的工伤医疗（康复）门诊、住院费用。对治疗非工伤疾病所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗规范的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，就医地经办机构在费用审核时按规定予以扣除。

（二）就医地经办机构应按月完成费用审核、对账确认，将相关异地就医的工伤医疗（康复）费用垫付给异地就医协议机构，并将垫付信息通过湖北省企业职工社会保险信息系统推送至参保地经办机构。参保地经办机构按月将就医地经办机构垫付的工伤医疗（康复）费用列入本地工伤保险基金待遇支出。

对于工伤职工门诊或住院治疗跨自然年度的，就医地经办机构按一笔费用整体结算垫付资金，参保地经办机构列入当年支出。

（三）工伤职工在备案有效期内异地就医后，因结算网络系统故障等原因，导致无法在省内异地就医协议机构直接结算费用的，可持相关费用凭证回参保地按参保地规定报销。参保地经办机构应切实履行费用审核职责，与就医地经办机构相互配合，核实工伤职工在就医地结算工伤医疗（康复）费用的情况，防止重复报销费用。

（四）对于省内异地配置辅助器具，由参保地经办机构对辅助器具协议机构进行资格授权后，按相关规定进行管理。工伤职工在异地辅助器具协议机构发生的辅助器具配置费用，由参保地经办机构联网直接结算。

（五）加强异地就医结算业务档案和财务档案管理，参保地经办机构和就医地经办机构分别建立台账，妥善保管。

六、强化基金清算核算管理

（一）就医地垫付的工伤保险省内异地就医结算资金纳入工伤保险省级统筹基金统一清算。省级经办机构通过次季度请款，将就医地垫付资金下拨给就医地市州经办机构，就医地经办机构在收到资金后及时冲销垫付的工伤保险省内异地就医直接结算资金。

（二）参保地和就医地市州经办机构应对工伤保险省内异地就医直接结算资金分别做好会计核算和财务报表编制工作，会计核算办法详见《工伤保险省内异地就医会计核算说明》（附件4）。

七、加强信息系统建设和管理

（一）省级经办机构依托湖北省企业职工社会保险信息系统开发工伤保险省内异地就医直接结算功能，支持全省工伤职工办理异地就医备案、异地就医直接结算、资金清算、信息查询等业务。

（二）社会保障卡（含电子社保卡，以下统称社保卡）是工伤职工省内异地就医直接结算的身份凭证。异地就医协议机构应支持省内异地就医工伤职工持社保卡直接结算工伤医疗（康复）门诊、住院费用和辅助器具配置费用。

（三）各级经办机构依托全国人力资源和社会保障政务服务平台、湖北政务服务网，面向参保工伤职工提供省内异地就医备案申请、异地就医协议机构查询、工伤保险省内异地就医费用明细查询等公共服务。

（四）各级经办机构、省内异地就医协议机构应及时向湖北省企业职工社会保险信息系统（工伤保险省内异地就医直接结算子系统）上传有关信息，确保省内工伤保险异地就医直接结算信息完整、及时、准确。

八、加强监督核查管理

（一）就医地经办机构应当建立异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉举报并将处理结果告知投诉举报人。对查实的重大违法违规行为应按法律、法规处理并上报省级经办机构。

（二）就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应停止其异地就医直接结算并通知参保地经办机构。参保地经办机构应取消其备案并按照相关规定进行处理。

（三）各级经办机构应加强省内异地就医直接结算运行监控和费用审核，定期组织检查核查，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制。发现省内异地就医协议机构违反社会保险有关法律、法规的，按有关规定处理。

（四）就医地经办机构应协助参保地经办机构开展工伤医疗（康复）服务行为真实性核查等工作，加强对工伤保险异地就医直接结算费用票据及治疗原始资料的审核，共同防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

九、有关工作要求

（一）加强组织领导。推进工伤保险省内异地就医直接结算是深化“高效办成一件事”改革的重要内容，是解决异地就医（康复）治疗工伤职工突出关切的重要举措。各地要切实提高政治站位，加强组织领导，统筹协调推进。人力资源和社会保障部门推进工伤保险联网直接结算，择优选定工伤保险省内异地就医协议机构，及时研究解决重点难点问题，确保各项工作稳妥推进。财政部门加强基金管理，根据社保经办机构的请款计划，及时划拨资金，保证省内异地就医工作有序开展，加强与社保经办机构对账管理。

（二）压实工作责任。要加强工伤保险异地就医直接结算工作队伍建设，特别是异地就医人数相对集中的地区，要根据管理服务的需要，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置人员力量，协调督促协议机构优化服务供给。参保地经办机构要落实管理服务责任，做好省内异地就医备案管理、异地就医直接结算资金清算、综合协调和业务指导等工作；就医地经办机构要做好省内异地就医协议机构管理，加强省内异地就医协议机构监督核查等工作。

（三）做好宣传引导。各地要充分利用12333咨询服务电话、人社门户网站等，拓展信息化服务渠道，引导工伤职工合理有序就医，提供省内异地就医协议机构信息、工伤保险待遇政策、工伤保险业务经办指南、咨询投诉渠道等，确保工伤职工获得优质高效的省内异地就医直接结算服务。

附件：

1．工伤保险省内异地就医（康复）直接结算备案表

2．工伤保险省内异地配置辅助器具直接结算备案表

3．工伤保险省内异地就医直接结算协议机构信息表

4．工伤保险省内异地就医直接结算会计核算说明

湖北省人力资源和社会保障厅

湖 北 省 财 政 厅

2024年11月27日

（此件主动公开）

（联系单位：湖北省社会保险服务中心）