关于印发《江西省工伤保险协议机构管理办法》的通知

本站发布时间：2025-04-15

省市地区：江西

发文机构：江西省人力资源和社会保障厅,江西省卫生健康委员会

发文字号：-

发文日期：2025-04-15

执行日期：2025-05-11

废止日期：-

摘要： 关于印发《江西省工伤保险协议机构管理办法》的通知

各设区市人力资源社会保障局、卫生健康委，赣江新区社会发展局：

根据《工伤保险条例》（国务院令586号）、《江西省实施＜工伤保险条例＞办法》（省政府令第204号、第261号令修订）和《江西省工伤保险基金省级统收统支实施方案》（赣人社发〔2023〕18号）等规定，我们制定了《江西省工伤保险协议机构管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

江西省人力资源和社会保障厅

江西省卫生健康委员会

2025年4月10日

江西省工伤保险协议机构管理办法

第一章总则

第一条为加强工伤保险协议机构管理，规范工伤医疗、康复、辅助器具配置服务行为，保障工伤保险基金安全运行，根据《工伤保险条例》、《江西省实施＜工伤保险条例＞办法》（省政府令第204号、第261号令修订）和《江西省工伤保险基金省级统收统支实施方案》（赣人社发〔2023〕18号）等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称工伤保险协议机构（以下简称协议机构），是指经社会保险经办机构（以下简称经办机构）进行资质评估合格，与经办机构签订工伤保险服务协议（以下简称服务协议），为工伤职工提供医疗、康复和辅助器具配置服务的机构。

第三条本办法适用于江西省行政区域内的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置协议机构的申请、确定、服务协议签订、履行、监督、考核等事项。

第四条协议机构应遵守工伤保险政策规定，按照服务协议向工伤职工提供医疗、康复、辅助器具配置服务。

第五条工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务实行“协议管理”方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议。

第六条协议机构实行分级负责、属地管理，遵循“谁签协议、谁监管”原则。

省级社会保险行政部门负责制定协议机构管理政策，对全省协议机构管理工作进行监督指导。

设区市级社会保险行政部门负责制定本行政区域协议机构管理实施细则，在协议机构的申请、确定、服务协议签订、履行、监督、考核等环节对经办机构和协议机构进行监督指导。

县（市、区）级社会保险行政部门负责制定本行政区域协议机构管理措施，在服务协议签订、履行、监督、考核等环节对经办机构和协议机构进行监督指导。

省级经办机构负责全省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议文本的统一制定，统筹全省协议机构布局和规划，指导各级经办机构做好协议机构管理，组织开展全省协议机构监督检查，建立全省协议机构信息库，定期公布和更新全省协议机构名单。

设区市级经办机构负责本行政区域内协议机构的申请、确定和市本级服务协议的签订、履行、日常管理和监督考核等工作，组织开展全市协议机构监督检查，并向省级经办机构报备协议机构名单，定期报告对协议机构的监督管理情况。

县（市、区）级经办机构负责本行政区域服务协议的签订、履行、日常管理和监督考核等工作。

第二章协议机构确定

第七条设区市级经办机构统筹区域医疗资源配置、工伤职工医疗需求和经办服务管理能力，遵循布局合理、公平公正原则，择优确定本地区协议机构。协议机构一地签订，全省互认。

第八条工伤保险医疗协议机构应当具备以下基本条件：

（一）经卫生健康行政部门等相关主管部门批准取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经相关主管部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）正式运营三个月以上；

（三）具有医疗保障定点服务资格；

（四）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、职业病防治方面有专业技术优势；

（五）具备与江西省社会保险信息系统联网条件，能够为工伤职工提供工伤医疗费即时结算服务；

（六）遵守国家、省有关工伤保险医疗服务管理的法规、政策和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（七）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（八）遵守《劳动法》、《社会保险法》、《工伤保险条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。

第九条工伤保险康复协议机构应当具备以下基本条件：

（一）具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质，其中医疗机构需有医疗保障定点服务资格；

（二）正式运营三个月以上；

（三）设有专门的康复病房，且不少于30张康复床位；

（四）有独立的康复功能评定、康复治疗和康复器具安装室，有较为完善的康复器械和设备；

（五）具备为工伤职工提供良好康复服务的条件，在工伤康复方面有专业技术优势；

（六）具备与江西省社会保险信息系统联网条件，能够为工伤职工提供工伤康复费即时结算服务；

（七）遵守《劳动法》、《社会保险法》、《工伤保险条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。

第十条工伤保险辅助器具配置协议机构应当具备以下基本条件：

（一）具备独立法人资格，持有效《营业执照》或事业单位法人证书，其中，承担配置辅助器具的医疗机构须为二级以上工伤保险协议医疗机构；

（二）正式运营三个月以上；

（三）具备《假肢、矫形器配置机构的等级划分与评定》（GB／T 24437－2023）A级以上标准条件；

（四）服务设施符合国家消防、卫生、环保等基本要求，主要公共区域应当具备完善的无障碍设施及标识；

（五）具备与我省社会保险信息系统联网条件，能够为工伤职工提供辅助器具配置费即时结算服务；

（六）实现辅助器具配置产品的产品质量、生产批次、配置时间、回收处置等全流程可追溯；

（七）遵守《劳动法》、《社会保险法》、《工伤保险条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。

第十一条医疗、康复、辅助器具配置机构申请成为协议机构时，有下列情形之一的，不予受理：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、健康体检、种植牙等非基本工伤保险服务为主要执业范围的；

（二）未执行政府部门制定的价格政策的；

（三）3年内采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请成为工伤保险协议机构受到处理的；

（四）发生重特大医疗质量安全事故，未满3年的；

（五）原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议，未满3年又成立新的医疗、康复、辅助器具配置机构申请的；

（六）存在违法违规或涉嫌违法违规的行为，有关部门正在立案调查或者执行完行政处罚未满3年的；

（七）不依法办理社会保险登记，或未按时足额缴纳社会保险费的；

（八）申请机构、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予纳入的情形。

第十二条医疗机构提出申请的，应如实提供以下材料：

（一）《江西省工伤保险医疗协议机构申请表》（附件1）；

（二）法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

（三）申请单位营业执照，经卫生健康行政部门等相关主管部门颁发的医疗机构执业许可证和等级证书。解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件；

（四）医疗保障定点服务机构有效服务协议；

（五）按规定应该提供的其它材料。

第十三条康复机构提出申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《江西省工伤保险康复协议机构申请表》（附件2）；

（二）法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件；

（四）康复设施设备资料（康复病房、康复功能评定和康复治疗、康复器械和设备配置等相关资料）；

（五）医疗保障定点服务机构有效服务协议；

（六）按规定应该提供的其它材料。

第十四条辅助器具配置机构提出申请的，应当如实提供以下材料：

（一）《江西省工伤保险辅助器具配置协议机构申请表》（附件3）；

（二）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或企业《营业执照》；

（三）国家康复器械质量检验检测中心等机构出具的产品检测报告或安全合格认证书；

（四）辅助器具配置设施设备资料（辅助器具配置、维修及训练所必需的设施、功能训练室和辅助检查室、康复治疗室等相关资料）；

（五）辅助器具配置、维修及训练所需相关专业的技师、操作人员和管理人员相关资料；

（六）假肢、矫形器产品说明书，假肢装配标准等相关资料；

（七）辅助器具配置服务管理制度和售后服务系统相关资料；

（八）按规定应该提供的其它材料。

第十五条申请成为协议机构，应当向设区市经办机构提供真实准确完整的材料和数据，并对其真实性和合法性负责。

设区市经办机构通过部门信息共享能获取以上材料或信息的，原则上不提交；续签服务协议的，不需要提交材料。

第十六条符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构可通过现场或网上办理方式向设区市经办机构提出纳入协议机构申请。经办机构受理协议机构申请后，应按本办法对其资格条件和申报材料进行初审。

第十七条设区市经办机构应在同级社会保险行政部门监督下从江西省工伤保险专家库中抽取相关专家，参与现场评估。评估组由工伤保险行政部门、工伤保险经办机构、工伤保险专家等人员组成。评估组成员与被评估机构有利害关系的，应当回避。评估内容包括医疗、康复、辅助器具配置机构资质情况、基本设置、技术能力、信息化建设、内部管理、价格管理、服务承诺等。评估结果应自受理之日起60个工作日内作出。

第十八条协议机构资质评估根据全省统一的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置机构服务的评分项目和标准（附件4、5、6），逐项进行现场评估，并在申请表上提出意见。

资质评估结果分为合格和不合格。评估合格的，在设区市人力资源社会保障部门官方网站上进行公示，接受社会监督；评估不合格的，应当告知其结果及原因。

第十九条设区市和县（市、区）经办机构按照分级负责、属地管理原则与通过评估的机构按规定签订服务协议，由省级经办机构开通联网结算。续签协议时不再进行评估。国家和省有关政策或规定调整的，双方应签订补充协议。经办机构与协议机构签订的服务协议应及时报同级社会保险行政部门备案。

第二十条县（市、区）和设区市经办机构应将与协议机构的协议签订、中止、解除、终止等结果，及时报上一级经办机构。省、设区市经办机构应及时向社会公布协议机构名单。

第二十一条协议机构存在多执业地点并为同一法人的，应在申请前，向经办机构说明情况，可视为同一协议机构签订服务协议。协议机构多执业地点或新增执业地点具有独立法人资格的，应以执业地点为主体向其所在地经办机构提出申请，并按规定签订服务协议。

协议机构应加强对各执业地点的日常管理监督，确保各执业地点依据服务协议提供服务。

第三章协议机构管理

第二十二条协议机构应当与经办机构建立沟通联络机制，可向经办机构提出完善工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务和费用结算等方面的意见建议，可根据自身实际情况向经办机构申请变更、中止或终止协议。

第二十三条协议机构及其工作人员履行服务协议时，应遵守下列规定：

（一）严格遵守工伤保险法规政策及服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务；

（二）建立与工伤保险相关的管理制度，配备专（兼）职人员从事工伤保险管理服务，做好工伤保险宣传和培训，接受经办机构的考核和监管；

（三）按照国家、省有关医疗服务规范，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得低标准住院、分解住院、挂床住院、过度医疗、分解收费等，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和辅助器具，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、康复和配置辅助器具；

（四）严格执行工伤保险“三个目录”和辅助器具配置目录；

（五）按经办机构要求进行接口改造和优化升级，并按规定与社会保险信息系统有效对接，开展工伤费用即时结算、智能监控和目录匹配；

（六）提供全套工伤费用结算信息，通过系统向经办机构实时上传工伤职工的工伤医疗、康复、辅助器具配置费用信息；

（七）通过信息系统核验工伤职工身份，将社会保障卡（含电子社保卡）作为工伤职工就医的主要凭证；

（八）建立知情确认制度，工伤职工使用工伤保险目录外项目及超出医用耗材和辅助器具支付标准的，须经工伤职工或其近亲属签字确认同意；

（九）妥善处理工伤医疗康复方面的举报投诉和社会监督反映问题，配合社会保险行政部门处理工伤保险方面的矛盾和争议，为工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇审核及疑难病案提供相关医学咨询、解释和指导；

（十）设区市人力资源和社会保障部门的其他规定。

第二十四条协议机构应当按伤病分离的原则治疗工伤和疾病。治疗工伤的费用按照工伤保险政策支付，治疗疾病的费用按照医疗保险政策支付。

第二十五条协议机构通过联网结算方式对工伤医疗费、康复费、辅助器具配置费等进行月度结算和年度清算。经办机构应当建立履约质量保证金制度，月度结算时，对符合工伤保险基金支付规定的费用，按每月实际发生额的90％进行拨付，剩余10％作为履约质量保证金预留，并在年度清算时根据综合考核和监督检查等情况予以结算。

第二十六条协议机构应于每月10日前将上月工伤医疗、康复和辅助器具配置费用情况报表及电子文档按规定格式内容报社会保险经办机构；经办机构于每月20日前审核完毕，按规定自收到协议机构的结算申请表之日起30个工作日内完成费用审核和拨付。

费用审核过程中发现违约疑点的，经办机构应及时反馈协议机构，协议机构于 10 个工作日内进行确认；无异议的，经办机构直接扣减；有异议的，经办机构于 10 个工作日内进行核查，核查无误的，经办机构应及时拨付。

第二十七条工伤职工因医疗条件所限需要至设区市外转院治疗的，协议医疗机构应及时提出意见，经报参保地经办机构备案的，按规定办理转院手续。

工伤职工经治疗伤情稳定且经劳动能力鉴定机构确认需要康复治疗的，协议医疗机构要引导工伤职工转诊至工伤康复协议机构进行康复治疗。

工伤职工因工伤复发需要治疗的，需向经办机构申请并经核准后，再在协议医疗机构就医治疗，协议医疗机构需在旧伤复发申请表中加注工伤复发是否是由工伤引起的意见。用人单位、工伤职工、经办机构因治疗旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭协议医疗机构的诊断证明，经设区市劳动能力鉴定委员会鉴定后确认。

第二十八条协议机构名称、所有制性质、经营类别、主管部门、法定代表人和医疗机构等级等信息发生变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向签订协议的社会保险经办机构申请变更（附件7）。

协议机构出现以下信息变更情形之一，且影响评估结果的，经办机构应当重新组织评估：

（一）分立、合并、转让、搬迁的；

（二）机构性质、机构规模发生变更的；

（三）医疗机构诊疗科目、类别、等级等信息变更的；

（四）其他影响评估结果的情形。

第二十九条协议机构应配备专门人员负责对接社会保险经办机构并从事工伤医疗、康复、辅助器具配置管理服务，做好医务人员工伤保险宣传和培训，及时准确向工伤职工宣传工伤保险政策和结算流程，引导工伤职工有序就医、合理转诊，为工伤职工提供预约挂号、移动支付、查询打印等线上服务和自助服务。并在本单位显要位置设置工伤保险服务宣传栏和就医指引，公布经办机构指定的基金监督举报和经办服务咨询渠道及方式。

第三十条协议机构应加强信息化建设，实现与经办机构信息系统互联互通。建立信息系统动态维护机制，及时解决系统故障，确保实时连接和工伤保险费用即时结算。

第三十一条协议机构应当遵守数据安全有关规定，妥善保管协议履行过程中形成的个人数据、资料等，确保信息安全。

第四章协议续签、中止、解除、终止

第三十二条服务协议原则上每年签订一次。定期考核结果合格的，由设区市经办机构在协议期满前30天内，续签服务协议；定期考核结果不合格的，不再续签。

第三十三条协议机构发生下列情形之一的，经办机构应中止服务协议：

（一）未按规定要求落实工伤保险管理服务措施，相关管理制度不健全的；

（二）根据日常检查和定期考核，发现对工伤保险基金安全和工伤职工权益可能造成较大风险的；

（三）在工伤医疗、康复、辅助器具配置服务过程中存在违规行为的；

（四）未按规定向经办机构提供有关病历资料、费用清单、结算数据或提供资料数据不真实的；

（五）被行业主管部门或社会保险行政部门责令整改，处于整改期内的；

（六）根据服务协议约定应当中止协议的；

（七）法律法规规定的其他应当中止的情形。

中止服务协议的，经办机构应书面通知协议机构，自书面通知之日起中止协议履行。中止协议期间，除工伤职工紧急就医外，不能收治工伤职工，协议中止前尚未出院的病人，出院后费用由即时结算改为线下结算。

第三十四条协议机构发生下列情形之一的，经办机构应当解除服务协议：

（一）服务协议有效期内累计 2 次及以上被中止服务协议或中止服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得服务协议资格的；

（三）拒绝、阻挠或不配合人社部门开展智能审核、监督检查等，情节恶劣的；

（四）人社部门或其他有关部门在行政执法中，查实协议机构存在欺诈骗保行为；

（五）未依法履行人社部门作出的行政处罚决定的；

（六）根据服务协议约定应当解除服务协议的；

（七）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

经办机构按照前款规定解除服务协议的，应书面通知协议机构。协议解除后，协议关系不再存续。协议解除前工伤职工尚未办理出院结算手续的，出院后按规定向经办机构申请零星报销。

第三十五条协议机构有下列情形之一的，终止服务协议。

（一）因不可抗力致使协议不能正常履行的；

（二）事业单位解散、被撤销、被吊销法人证书，企业被人民法院宣告破产、被吊销营业执照、责令关闭、撤销以及决定提前解散的；

（三）行业主管部门颁发的《医疗机构执业许可证》失效、被吊销、注销的；

（四）协议机构提出解除服务协议且经办机构同意的；

（五）根据服务协议约定应当终止服务协议的；

（六）法律法规和规章规定的其他应终止的情形。

第三十六条出现中止、解除或终止服务协议情形的，经办机构应及时清算工伤保险费用，引导工伤职工有序就医，同时报告同级社会保险行政部门和省级经办机构，并向社会公布协议机构相关信息。

第五章经办管理

第三十七条经办机构主要履行以下协议管理职责：

（一）组织评估确定协议机构并与其签订服务协议；

（二）对协议机构开展工伤保险服务进行监管，提出协议变更和完善工作意见建议等；

（三）及时向协议机构支付费用，并定期开展对账工作；

（四）向协议机构提供就医工伤职工参保缴费状态、工伤认定决定、工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准、辅助器具配置项目及限额等目录信息，为协议机构提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务等经办服务；

（五）及时向协议机构提供工伤保险政策及管理制度、业务规程的变化等情况，并对其相关工作人员开展培训，指导协议机构开展工伤保险联网结算；

（六）对协议机构发生的违规违法行为，按照协议约定进行处理。

第三十八条经办机构应当落实工伤保险待遇支付政策；建立完善的内控制度，明确对协议机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任；加强工伤保险基金支出管理，通过实时监控、现场检查等方式及时审核工伤医疗、康复、辅助器具配置等费用，逐步实现即时结算智能审核。

第三十九条经办机构应当建立日常监督和定期考核相结合的监管机制。日常监督采取随机抽查、智能监控、专家评审及委托第三方专业机构检查等方式，对出现举报或疑点数据突出的协议机构可随时开展督查检查。定期考核按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行考核。定期考核每个协议期内不少于一次。

考核结果与年度清算和协议续签等内容挂钩。

第四十条经办机构应对协议机构提供的工伤医疗、康复、辅助器具配置服务等开展满意度测评，可采用现场调查、专项检查、电话回访等方式进行，测评可与定期考核一并组织实施。

第六章监督管理

第四十一条协议机构违反服务协议的，经办机构应采取约谈、通报批评、限期整改、中止协议、解除协议等方式依法依规处理，对违规费用予以拒付。

第四十二条社会保险行政部门应将协议机构通过欺诈或者伪造证明材料等手段办理工伤保险业务、骗取工伤保险待遇等严重失信行为纳入社会保险领域严重失信主体，并按照《社会保险法》、《工伤保险条例》等规定进行处理。

第四十三条经办机构和协议机构应依法为参保单位和工伤职工就医的信息保密，不得以任何形式泄露。经办机构和协议机构造成用人单位和工伤职工医疗、康复、辅助器具配置等信息泄露的，按照《社会保险法》、《社会保险经办条例》等规定处理。

第四十四条经办机构和协议机构在协议履行期间发生争议的，可通过协商解决。无法协商解决的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十五条经办机构和协议机构签订和履行协议情况、协议机构确定和工伤保险费用支出情况接受社会保险行政部门监督。

社会保险行政部门发现协议机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

社会保险行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

第七章附则

第四十六条本办法自2025年5月11日起施行。此前全省及各地与本办法不一致的，以本办法规定为准。法律法规、国家和省另有规定的，从其规定。