《云南省医疗保障定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法（试行）》政策解读

2025年4月23日，省医保局印发了《云南省医疗保障定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法（试行）》（以下简称《办法》），拟于2025年5月1日起施行，现将有关内容解读如下：

一、制定背景和意义。

为进一步加强和规范医疗保障基金监管行政执法工作，全面推行医疗保障基金监管分类分级执法，不断提升医疗保障基金监管执法效能，依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律、行政法规，制定本《办法》。《办法》主要目的是整合执法资源，合理划分省、州（市）、县（市、区）医疗保障基金行政执法事权，明确不同层级的执法职责、执法范围和执法重点，构建上下协调联动、分类分级执法的工作机制。

二、定点医药机构监管分类分级行政执法的原则是什么？

一是按照强化属地管理及推动监管执法重心下移原则，基金监管行政执法职责主要由州（市）、县（市、区）两级承担。二是按照科学分类、合理分级原则，优化资源配置，明确一家定点医药机构接受一个层级的医保行政部门的行政监管，既缓解监管力量不足的矛盾，让有限的监管资源发挥最大作用，又避免定点医药机构接受多头行政执法困扰。三是按照动态管理原则，《办法》不具体指定监管对象，由各州（市）、县（市、区）医保行政部门根据定点医药机构的分类变化动态调整本级执法检查对象目录库，重新确定行政监管的级别及措施。

三、《办法》如何分类划分定点医药机构？

在划分定点医药机构时，主要考虑三个因素：一是颁发医疗机构执业许可证的卫生健康部门的层级；二是上一年度违法违规使用的医疗保障基金数额；三是定点零售药店的规模。

A类定点医药机构包括两类：一是省级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；二是上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到2500万元以上的定点医药机构；

B类定点医药机构包括三类：一是州（市）级卫生健康部门颁发医疗机构执业许可证的定点医疗机构；二是州（市）级政府所在地的区（市）行政区域内20家门店以上规模连锁医药公司的定点零售药店（昆明市为五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区）；三是上一年度违法违规使用医疗保障基金数额经认定达到1000万元以上，不满2500万元的定点医药机构。

C类定点医药机构包括除A类和B类以外的定点医药机构。

四、《办法》如何分级划分执法职责？

省级医疗保障行政部门具体承担A类定点医药机构的医疗保障基金监管行政执法工作，组织查办本行政区域内重大案件（社会影响大、性质恶劣的案件）和跨州（市）案件；州（市）级医疗保障行政部门依法承担本行政区域内医疗保障基金监管行政执法统筹协调、监督指导职责，具体承担本行政区域内B类定点医药机构的医疗保障基金监管行政执法工作，组织查办本行政区域内重大案件（社会影响较大、性质较恶劣的案件）；县（市、区）级医疗保障行政部门依法承担本级的行政执法职责，负责本行政区域内C类定点医药机构的医疗保障基金监管执法工作，依法查办上级交办的有关涉及医疗保障基金违法违规行为案件。

五、《办法》规定了哪些分类分级执法工作规则？

（一）建立行政执法检查对象目录库。自本《办法》施行之日起3个月内，各级医疗保障行政部门根据本地区实际情况健全完善本级行政执法检查对象名录库，今后根据情况变化适时进行动态调整。

（二）制定行政执法计划。科学编制年度行政执法计划，合理确定行政执法检查频次和周期，对A类定点医药机构实行重点执法，原则上每三年进行一次“全覆盖”行政执法检查；对B类定点医药机构实行重点执法为主、“双随机”为辅，原则上每五年进行一次“全覆盖”行政执法检查；对C类定点医药机构实行“双随机、一公开”行政执法抽查。

（三）公布执法计划时间。原则上省级年度行政执法检查计划在每年4月底公布，州（市）、县（市、区）两级年度行政执法检查计划在上一级部门年度执法计划公布后20个工作日内公布。

（四）案件移送。行政执法案件办理原则上由执法职责对应层级的医疗保障行政部门负责查处，上级部门可以指定下级部门办理上级部门对应层级的案件，但下级部门不得再行转交。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级部门管辖。

（五）执法职责。医疗保障基金分类分级执法实施情况列为各级医疗保障基金监管行政执法的重要内容。明确提出对于各级医疗保障行政部门工作中不严格执行监管分类分级行政执法管理办法的，在行政执法过程中存在的行政不作为、乱作为、慢作为等问题，造成严重后果的，要依法依规追究相关单位及其责任人的责任。