《关于完善省本级职工基本医疗保险谈判药品单独支付保障工作的通知》政策解读

7月31日，河北省医保局印发了《关于完善省本级职工基本医疗保险谈判药品单独支付保障工作的通知》（以下简称《通知》），现将有关政策解读如下。

一、政策出台背景

2023年我省先后印发《关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》《关于将适合门诊使用的新增谈判药品纳入单独支付保障范围的通知》，建立了谈判药品单独支付保障机制，有效减轻了参保患者医药费负担。为更好满足参保患者合理用药需求，减轻罕见病医药费负担，省医保局于2025年7月10日印发《关于完善谈判药品单独支付保障工作的通知》（冀医保办〔2025〕24号）（以下简称24号文件），完善了我省谈判药品单独支付保障政策。

为稳妥落实全省政策，减轻省本级参保患者医药费负担，按照“尽力而为、量力而行”原则，进一步完善省本级谈判药品单独支付保障政策，于2025年7月底印发《通知》。

二、政策主要内容

《通知》明确了省本级单独支付药品范围、报销政策、管理机制及等方面规定。

（一）明确省本级单独支付药品范围。按照24号文件通知要求，将省医保局筛选出的57个药品全部纳入省本级基本医疗保险门诊单独支付药品范围，并实行动态管理。对于57个药品以外的单独支付药品不再开展申报认定（对于2025年8月1日前已认定的参保患者该认定周期内享受原待遇）。

（二）明确省本级单独支付药品政策。经申报认定获得资格的省本级参保患者，须先用完该药品对应的门诊慢特病额度（由评审医师在该参保患者已认定的慢特病病种中选定）方可使用门诊单独支付待遇，其发生的门诊单独支付药品费用，不占用普通门诊统筹额度，不设起付线。省本级基本（含4％企业补充）医疗保险参保患者发生的门诊单独支付药品费用，按医保药品目录规定先行自付后在基本医疗保险支付段和大病医疗保险支付段均按60％比例报销。对57个单独支付药品分别设定药品年度治疗费用限额。省本级参保患者单独支付药品年度发生费用，不得超过该药品对应的药品年度治疗费用限额，若使用多个药品，各药品年度治疗费用限额单独计算，支付限额计入本人年度住院支付限额。省本级参保患者在住院期间使用单独支付药品发生的费用，按省本级住院政策执行。

（三）明确管理机制及申报认定流程。继续实行单独支付药品“三定一备案”管理机制，即：定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。

省本级医保部门在省本级二级及以上医保协议定点医疗机构中，选取河北省人民医院等12家门诊量较大、综合实力水平较高、医保管理服务规范的医院作为省本级门诊单独支付药品使用资格受理认定医疗机构（以下简称“资格认定医疗机构”），同时省本级医保部门对申请使用单独支付药品的参保患者实行实名制管理；参保患者申请单独支付药品使用资格，须注册登录“河北智慧医保”微信小程序，如实上传身份证照片、门诊（住院）病历、辅助检查结果等佐证资料进行申报，网上提交后携带纸质资料到所选定的资格认定医疗机构相关科室进行现场核验；评审医师应认真核对患者身份等信息，严格依据患者提供的病历资料结合病情和用药情况进行认定，并如实填写认定结果。经评审医师审核通过，认定当日即获得门诊单独支付药品使用资格，享受单独支付待遇。单独支付待遇享受期限为一个自然年度，过期后参保患者如仍需使用单独支付待遇，须重新申报认定。

（四）明确监管要求。省本级医保部门依托统一的医保信息平台，加强单独支付药品费用和基金支出分析监测。监控稽核部门加强对单独支付药品的监管，促进单独支付药品合理使用，将单独支付药品使用情况纳入智能监控范围，严厉打击套取骗取医保资金的行为，确保医保基金安全。

（五）明确执行时间。《通知》于2025年8月1日起执行，省本级之前执行的单独支付药品政策不再执行。