《杭州市基本医疗保障办法》政策解读

一、修订背景

现行《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》）自2021年施行以来，总体运行平稳，但随着形势的变化，亟待进一步修订完善。一是上级部门有新要求。近年来，国家和省级陆续出台了深化医疗保障制度改革的相关政策文件，应认真贯彻落实。二是社会发展有新需要。当前，我市人口结构、就业形态等发生了新的变化，医疗保障事业高质量发展也面临新的形势和任务。三是医保工作有新情况。如参保扩面、基金运行和打击欺诈骗保等具体工作，也遇到了新的挑战和问题。

二、修订的文件依据

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》

2.《浙江省医疗保障条例》

3.《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38 号）

4.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

5.《浙江省人民政府关于印发浙江省生育保险办法的通知》（浙政发〔2024〕15号）

6.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于助力“浙有善育”促进优生优育工作的通知》（浙医保联发〔2022〕7 号）

7.《浙江省医疗保障局关于完善居家医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔2022〕45号）

8.《浙江省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病种范围的通知》（浙医保发〔2023〕39 号）

９.《浙江省医疗保障局浙江省财政厅国家税务总局浙江省税务局关于加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济有关落地执行工作（试行）的通知》（浙医保联发〔2024〕5 号）

10.《浙江省医疗保障局等九部门关于印发健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见的通知》（浙医保联发〔2024〕19号）

11.《杭州市人民政府关于印发杭州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（杭政函〔2021〕77号）

12.《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

13.《杭州市医疗保障局 杭州市财政局 国家税务总局杭州市税务局关于调整职工基本医疗保险（含生育保险）缴费费率的通知》（杭医保〔2022〕41号）

三、修订的主要内容

本次修订基于2021年实施的《办法》，并在贯彻落实国家、省相关文件要求基础上，结合我市实际开展。主要调整明确了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、生育保险等各险种的参保范围、筹资和待遇标准，以及就医结算、公共服务、医药服务、基金监管等内容。

四、新老政策差异

（一）扩大基本医疗保险参保范围。修订后的《办法》贯彻落实了国家、省关于持居住证参保政策，允许持本市公安部门核发的有效期内《浙江省居住证》（以下简称《居住证》）并在本市办理就业登记的非本市户籍灵活就业人员参加职工医保；将非本市户籍学龄前儿童的参保条件由“在本市居住、其父母一方已参加本市职工医保且累计缴费满3年”放宽为“父母一方持有本市核发的《居住证》”；将非本市户籍中小学生的参保条件由“在本市中小学校就读，且其父母一方已参加本市职工医保”放宽为“在本市中小学校就读”。

（二）健全大病保险政策制度。根据国家和省规定，优化了大病保险报销范围，进一步提升了大病费用保障水平，特别是提高了医疗救助对象大病保险待遇，具体为“起付标准以上至10万元（含）为85%，10万元至40万元（含）为90%，40万元以上为95%”。同时，按照国家、省关于落实基本医保参保长效机制的有关要求，建立对连续参保、中断参保和零报销居民医保参保人员的大病保险待遇激励约束机制，对自2025年起连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额5000元；对当年统筹基金零报销的参保人员，次年提高大病保险最高支付限额5000元；两项激励累计提高总额度不超过12万元。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。激励待遇在次年1月1日调整。缴费中断的，每多断缴1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。居民在参保缴费的同时，可通过补缴未参保年度保费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年，可减少1个月变动待遇等待期；其中，连续断缴4年及以上的，可修复至等待期６个月。调整大病保险筹资结构，建立大病保险风险金，优化完善各区、县（市）政府分担机制，提升全市大病保险基金统筹共济能力。

（三）明确医疗救助待遇启动时间。根据国家规定，修订后的《办法》明确了持有我市《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》人员自本市民政或残联部门身份认定次月起，可按规定享受医疗救助待遇。

（四）优化居民医保筹资调整机制。按照相关政策规定调整我市2026年度居民医保筹资标准并建立居民医保筹资动态调整机制，明确自2027年起，居民医保筹资标准与我市居民人均可支配收入水平相挂钩，具体标准每年由市医保局会市财政局、市税务局研究确定后向社会公布。

（五）规范生育津贴计发标准。进一步规范了新成立用人单位职工的生育津贴计发标准，明确职工生育或实施计划生育手术时，所在用人单位上年度基本医保（含生育保险）缴费时间不足1年或无缴费记录的，按单位成立后正常参保并连续缴纳职工医保满1年的月平均缴费基数为标准计发，确保女职工生育津贴发放更加公平，基金使用更加规范。

（六）其他。对异地就医结算、家庭病床、医药服务和基金管理等有关政策也进行了调整完善。

五、适用范围

《办法》适用在杭州市行政区域内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、公共服务、监督管理等活动。

六、关键词解释

1.持证人员是指持有效期内本市民政或残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》，一级、二级《中华人民共和国残疾人证》的人员。

2.异地就医是指参保人员在本市行政区域外的异地定点医药机构发生的就医诊疗及购药行为。包括省内异地就医和跨省异地就医。

3.险种转换是指参保人员变更职工医保或居民医保险种。

七、注意事项

《办法》将自2026年1月1日起施行。其中，发文之日起符合基本医疗保险参保条件的，适用《办法》规定的参保范围和筹资标准，符合条件的新市民可及时参保并享受相应的医保待遇。

八、解读机关、解读人及政策咨询电话

解读机关：杭州市医疗保障局

解读人：许敏韬

政策咨询电话：0571-89583017