《佛山市职工生育保险管理办法》政策解读

为进一步完善本市职工生育保险保障制度，推进完善生育支持政策体系，根据国家、省相关法规文件规定要求，佛山市医疗保障局印发实施《佛山市职工生育保险管理办法》（以下简称《办法》），于2026年1月1日起实施。

　　一、起草背景

　　（一）落实国家、省政策精神。

　　《国务院办公厅印发<关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施>的通知》《广东省职工生育保险规定》等文件，就增强生育保险保障功能指明了方向、提供了遵循。我局以修订《佛山市职工生育保险管理办法》作为贯彻落实文件精神要求的重要抓手，结合佛山实际进一步优化提升生育保险的服务保障水平，持续推进我市生育保险制度高质量发展。

　　（二）执行规范性文件管理规定。

　　《佛山市职工生育保险管理办法》（佛府办〔2022〕11号）自2022年7月1日起实施，将于2025年12月31日到期。政策运行3年余，总体平稳，为我市职工在生育期间提供了基本医疗和生活保障，在均衡用人单位生育负担、促进公平就业等方面发挥了重要作用。为保证政策的良性衔接，要求按照规范性文件管理规定，按时修订出台新的管理办法。

　　二、主要内容说明

　　（一）章节内容。

　　《办法》共有六章内容，分别为“总则”“征缴管理”“待遇保障”“管理与服务”“法律责任”“附则”，共三十九条，对生育保险的文件依据、适用人群、部门职责、征缴规则、缴费信息、待遇范围及时效、生育医疗费用待遇、生育津贴待遇、参保地变换待遇、产检就医管理、结算规则、单位责任、适用及规定、生效日期等予以明确和规定。

　　（二）调整要点。

　　1.扩大保障范围。

　　执行国家、省文件规定，将本市领取失业保险金期间的失业人员参加生育保险及相关管理规定列入市《办法》条款，与其他参保人员一体予以明确。

　　2.提升待遇标准。

　　明确本市生育保险参保人员未就业配偶，已参加本市基本医疗保险的，生育医疗费用待遇标准由原参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行调整为参照本市生育保险参保人员生育医疗待遇标准执行。

　　3.优化服务措施。

　　一是优化生育津贴申领发放模式。根据省文件“支持引导有条件的地方将生育保险生育津贴按程序直接发放给参保人”指导意见，优化生育津贴发放方式。由单位申领、发放到单位调整为个人申领、直接发放到参保人员本人，实现生育津贴的“即申即享、按月发放、直接保障”。

　　二是优化产前检查选点变更后待遇规定。对变更产前检查选点医疗机构的参保人员及其未就业配偶，在原“变更产前检查选点医疗机构的职工，个人全部纳入核报范围的产检费用由统筹基金按产前检查定额结算标准支付，超出部分不予支付”基础上，区分情形确定待遇标准。明确在变更前的医疗机构未发生生育医疗费用待遇的，变更后的生育医疗费用待遇标准保持不变。

　　三是实施产前检查选点与普门选点关联。实施产前检查选点医疗机构同时视同作为普通门诊医保定点医疗机构，该视同事项不受普门选点规则限制，有效期与产前检查选点有效期一致。切实为孕期参保人提供“育医一体”服务，提升孕期参保人就医便利及待遇保障水平。  

　　4.完善制度规定。

　　一是完善中断缴费情形参保状态及待遇享受规定。为贯彻《广东省职工生育保险规定》关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施，用人单位及其职工同步参加职工基本医疗保险和生育保险的规定精神，保证参保人同步参加职工基本医疗保险和生育保险的同时，同步享受相应待遇服务保障。我市生育保险参照职工基本医疗保险相关做法，将生育保险中断缴费相关情形下的参保状态认定和待遇保障予以具体明确。

　　二是完善同一胎次多次终止妊娠待遇享受规定。参保人员因同一胎次需再次或多次施行终止妊娠，发生符合规定的费用纳入生育医疗费用待遇。生育津贴待遇依次按规定享受，但计领时间重叠部分不重复计算。

　　三是完善目录和支付管理规定。参保人员在定点医疗机构发生符合国家、省规定的药品、诊疗项目和医用耗材目录范围及支付标准的生育医疗费用，按100％的比例纳入核报范围；诊疗项目以《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》规定的价格作为医疗机构的医保支付标准，未定价诊疗项目费用统筹基金不予支付。其他医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定执行。

　　 5.规范保障管理。

　　根据国家改革要求，确定享受生育津贴待遇所需满足的生育保险连续参保缴费时长，稳定长期参保预期，持续推进我市生育保险制度良性可持续发展。明确参保人员生育、终止妊娠或施行计划生育手术上月参加本市生育保险并足额缴费的，按以下规定享受生育津贴待遇。

　　一是生育、终止妊娠或施行计划生育手术时生育保险连续参保缴费满12个月的，可享受此产假期间相应的生育津贴待遇。

　　二是覆盖产假或计划生育手术休假月份上月的生育保险连续参保缴费期间，以缴费月份数（月份数大于12视同为12）与12的比值享受此期间相应的生育津贴待遇。

　　三是产假或计划生育手术休假期间生育保险中断缴费的，中断缴费月份相应的生育津贴待遇不发放。

　　四是生育津贴实行一次申请，申请后该次产假或计划生育手术休假对应的生育津贴待遇终止。