《关于做好基层病种医保支付管理工作的通知》政策解读

近日，省医保局联合省卫生健康委印发了《关于做好基层病种医保支付管理工作的通知》（赣医保字〔2026〕14号）（以下简称《通知》），现解读如下：

一、为什么要出台《通知》？

基层病种是适宜基层医疗机构开展且基层具备诊治能力的病种。为持续深化医保按病种付费改革，推动分级诊疗体系建设，引导参保人员在基层就医，减轻群众医疗负担，提高医保基金使用效率，我省结合实际，遴选一批适宜在基层医疗卫生机构诊治、技术成熟、费用稳定的常见病、多发病，确定为医保基层病种，在医保按病种付费改革过程中，不区分医疗机构等级系数，实施同病同治同付，采用同一分值与所有医疗机构结算。

二、《通知》中基层病种怎么来的？

基层病种遴选过程中，严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高基层病种与临床实际的贴合度。一是数据采集整理。采集全省所有医疗机构近三年2000多万条医保结算清单数据并按照国家技术规范的规则进行转换、筛选和清洗。二是病种筛选确认。充分考虑我省基层医疗机构实际诊疗水平，选取治疗方式为保守治疗/简单操作的核心病种，以一级、二级医疗机构开展一定例数以上、三级机构仍收治作为遴选原则。三是专家论证评审。通过座谈会、培训班和专家评审会等方式充分征求了定点医疗机构、临床专家和基层经办同志的意见建议。四是组织地方测试。将遴选确定的基层病种导入医保信息系统，在部分地市进行测试，测试所使用的原始数据和测试结果能够实现归集，确保技术上能够实现。五是加强部门沟通。注重医保、医疗协同配合，就基层病种的范围和结算清算政策等，与卫生健康部门、临床专家们进行了多次沟通，积极吸收意见建议，达成一致。

三、《通知》实施对定点医疗机构、参保人员和医保基金都有什么影响？

对定点医疗机构来说，基层病种实施同病同治同付，可以调动基层医疗机构的积极性，让基层医疗机构收治常见病、多发病能获得更合理的医保支付，鼓励其提升服务能力，将患者留在基层。同时，三级医院收治这些常见病、多发病将不再有“经济优势”，从而引导其将资源集中于疑难危重症的救治和高精尖技术的发展，不与基层“抢病人”。政策不仅给基层“送病人”，更通过支付倾斜鼓励其“强本领”。

对参保人员来说，这项政策可以带来实实在在的便利和实惠。一是看病更方便。政策鼓励常见病在基层解决，让群众在家门口就能看好病，免去了去大医院排队的奔波之苦。二是总花费更低、负担更轻。医保报销政策本身就向基层倾斜，基层医疗机构的起付线更低、报销比例更高。我省参保居民在一级医疗机构住院报销比例可达90%，在三级医院则为60%。同时，在基层就医的医疗服务单价本身也更低，就医的总花费也更少。

对医保基金来说，基层病种政策是提升医保基金使用效能的重要手段，是医保基金从被动买单到主动购买的重要转变。一是能优化支出结构，提高使用效率。通过支付杠杆引导患者合理分流，让“小病”在基层解决，“大病”到上级医院，有助于用有限的基金保障更多人的基本医疗需求。二是控制费用增长，保障基金安全。基层医疗机构治疗同种疾病的成本通常远低于三级医院。引导患者下沉，相当于用更低的成本购买了相同的健康产出，可以遏制医疗费用过快增长，防范基金运行风险。

基层病种政策通过“同病同治同付”这一精巧设计，撬动了医疗资源下沉、方便了群众看病、节约了医保资金，能够实现“三方共赢”。

四、《通知》从什么时间执行？

《通知》自印发之日起执行。同时，全省各统筹区可在《通知》规定基层病种范围的基础上，按相关工作原则和程序进行增补，并实施动态调整。