《茂名市职工生育保险办法》政策解读

2023年1月1日，我市重新修订的《茂名市职工生育保险办法》正式施行，共六章五十五条，现将政策解读如下：

　 一、修订的背景依据

　　近年来，国家对优化生育政策提出了新的要求，国家和省相继出台了生育保险方面的新政策，我市生育保险制度已不适应上级政策要求，为了维护职工的合法权益，保障我市职工生育保险待遇公平适度，积极支持三孩生育政策落地实施，切实保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）等文件规定，结合工作实际，我市重新修订出台《茂名市职工生育保险办法》。

　 二、什么是生育保险？

　　生育保险是国家通过立法，由用人单位缴纳生育保险费，建立生育保险基金，保障职工在生育和实施计划生育手术期间暂时中断劳动时获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业的一项社会保险制度，是我国五项社会保险制度之一。

　 三、哪些人应当参加生育保险？

　　（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；

　　（二）有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；

　　（三）有雇工的个体工商户及其雇工；

　　（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

　　四、哪些人无须缴纳生育保险费？

　　下列人员或者其用人单位无须缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行：

　　（一）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称“灵活就业人员”）；

　　（二）因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工；

　　（三）到达法定退休年龄时未达到规定的职工基本医疗保险缴费年限的职工。

五、生育保险费如何缴纳？

　　生育保险和职工基本医疗保险合并实施，用人单位及其职工同步参加职工基本医疗保险和生育保险。

　　生育保险费和职工基本医疗保险费合并征缴，由税务部门统一征收管理。用人单位应当按月足额缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。职工个人应当按月缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。

　　用人单位的生育保险缴费基数与本单位职工基本医疗保险的缴费基数一致，为本单位职工缴费工资总额。用人单位的缴费比例为原参加生育保险（0.5%）和职工基本医疗保险（6.5%）的缴费比例之和（7%）。

　　六、什么是生育保险与职工基本医疗保险合并实施？

　　（一）全面推进两项保险合并实施，是贯彻党中央国务院和省决策部署的必然要求，有利于扩大生育保险覆盖面，增强基金共济，提高抗风险能力。

　　（二）两项保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，生育保险作为一项社会保险险种仍然保留，并非取消生育保险。

　　（三）两险合并实施实行“四统一、两确保”的政策措施：

　　1.“四统一”是统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。

　　2.“两确保”是确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持续。

　 七、如何享受生育保险待遇？

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

　　（一）用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

　　（二）职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照我市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。职工未就业配偶已参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关生育待遇的，不再享受生育保险待遇。

　　（三）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

　　（四）因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　（五）领取失业保险金的失业人员参加生育保险、享受生育保险待遇，按照国家和省有关规定执行。

　　（六）职工已享受生育保险待遇的，不能同时享受基本医疗保险生育医疗费用待遇。参保人员中途变更参保身份的，变更后新发生的生育医疗费用待遇按相应规定享受。

　　八、生育医疗费用包括哪些费用？

　　（一）生育的医疗费用

　　1.产前检查的费用。产前检查项目执行国家和省规定的生育保险诊疗项目，分常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为职工提供的基本医疗服务项目，备查项目指视病情需要建议检查的项目。已由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用，生育保险不予支付。

　　2.分娩住院期间的费用。包括分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　3.终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）的费用。包括终止妊娠期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　（二）计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

　　（三）法律、法规规定的其他项目费用。

　 九、职工如何享受产前检查费用报销待遇？

　　（一）职工应当在提供生育服务的定点医疗机构中选定1家产前检查的定点医疗机构，因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查医疗机构的，可申请办理变更手续。

　　（二）选择或变更产前检查定点医疗机构时可在选定的医疗机构或者医疗保障经办机构窗口现场办理，也可以通过线上渠道办理。办理时应当提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《职工生育保险产前检查医疗机构定点表》；

　　3.诊断证明。

　　（三）职工未办理产前检查选点手续或办理产前检查选点手续前发生的产前检查费用，生育保险不予支付。

十、生育医疗费用如何报销？

　　（一）职工按规定在我市定点医疗机构发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。其他医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

　　（二）职工在我市定点医疗机构以外的医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按下列情形享受相应待遇：

　　1.职工已办理生育保险异地就医备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。

　　2.职工因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。

　　3.职工非因急诊、急救和抢救且未办理异地生育备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为80%。

　　4.职工非因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，生育保险不予支付。

　　（三）职工生育医疗费用不能直接结算的，其生育医疗费用先由职工个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向参保地医疗保障经办机构申请零星报销。

　　十一、什么是生育津贴？

　　生育津贴是职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产（休）假期间的工资不能重复享受。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　职工按照规定享受的生育津贴，应当由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位或职工。

　　职工享受生育津贴期间应按规定连续参保缴费，中断缴费后补缴的，不计连续参保缴费。

　　职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。

十二、生育津贴如何计算？

　　职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

　　用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。

　　本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　十三、职工如何享受生育津贴待遇？

　　（一）用人单位已足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给用人单位，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。已拨付的生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将高出部分支付给职工。

　　（二）用人单位未足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位或职工本人持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给职工，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。

　　职工已领取的生育津贴高于或等于职工原工资标准的，职工应将产假或者计划生育手术休假期间已领取的工资（简称已领取的工资，下同）交回用人单位。

　　职工已领取的生育津贴低于职工原工资标准的差额部分，应当由用人单位在职工已领取的工资基础上补足；职工已领取的工资高于差额部分的，职工应当将高出部分交回用人单位。

　　（三）用人单位已经垫付生育津贴的，可以在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。

　　十四、哪些医疗费用不纳入生育保险支付范围？

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）法律、法规、规章规定不纳入的。

　　依法应当由第三人负担的生育医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工基本医疗保险统筹基金先行支付。职工基本医疗保险统筹基金先行支付后，有权向第三方追偿。

　　十五、用人单位侵害职工生育保险权益的如何处理？

　　（一）用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴费的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇标准支付相关费用，费用标准由医疗保障经办机构核准并出具凭证。

　　（二）用人单位未按时足额申报缴纳本单位职工基本医疗保险费造成职工生育津贴损失的，由用人单位补足。

　　（三）个人与用人单位发生生育保险待遇及损失赔偿等方面争议的，按照劳动人事争议处理的有关规定处理。

　　（四）用人单位未按照本办法规定将生育津贴足额支付给职工的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，可以对用人单位处2000元以上2万元以下罚款。