离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用报销管理暂行办法

第一章  总则

第一条  为加强和规范我区离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用报销管理工作，根据离休干部医疗待遇相关政策、《关于十八军(四路进藏)退休老同志享受特殊政策待遇的通知》（藏组发〔2018〕1号）等文件精神，制定本办法。

第二条  本办法适用于1949年10月1日前参加工作的西藏离休干部（不含省级及以上离休干部）和1952年2月10日前参加十八军(四路进藏)部队老战士中的西藏退休老同志。

第三条  本办法对离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用报销坚持预算管理、分片负责、方便快捷的原则。

第四条  本办法所指离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗行为，包括门诊、住院、零购药品。

第二章  待遇政策及范围

第五条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志享有以下医疗待遇政策。

（一）医疗医药费用实报实销。

（二）离休干部护理费按原规定执行，十八军（四路进藏）退休老同志每人每年7200元护理费。

（三）就医“绿色通道”。

第六条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用实报实销范围。

（一）药品报销范围。非药品和保健类、滋补类药品以外的医疗药品费用。

（二）诊疗项目报销范围。非疾病治疗类项目（美容健美、减肥增肥、预防和保健性、医疗咨询和鉴定类诊疗项目）、康复性器械（眼镜、义齿、助听器、轮椅等）、自用检查保健按摩治疗器械类（血压计、血糖仪、按摩椅、胰岛素泵、家用呼吸机等）以外的诊疗项目医疗医药费用。

（三）服务设施报销范围。住院床位费支付标准不超过每人每天300元。住院生活费不予报销。

第三章  管理机构及职责

第七条  自治区党委老干部局负责向区党委组织部、区卫计委、区财政厅、区医疗保障部门提供离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志人员名单，划分分片归口报销单位，核发就医卡，负责其他服务管理工作。

第八条  自治区卫计委负责离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志就医工作，制作就医卡，建立就医“绿色通道”，“绿色通道”医疗机构提供优先挂号、就诊、检查、取药、资金垫付等“一站式”服务。

自治区管辖范围内自治区人民医院、自治区藏医院、第二人民医院、第三人民医院、西藏军区总医院、武警西藏总队医院、七地市人民医院和藏医院、驻成都办事处医院、格尔木办事处医院、西藏民族大学附属医院，按照《关于做好我区十八（四路进藏）退休老同志就医工作的通知》（藏卫保健发[2018]26号）要求，做好相关人员就医工作。

逐步在区外具备条件的医疗机构建立“绿色通道”。

第九条  自治区医疗保障部门负责全区离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志和其他特殊医疗待遇人群的医疗医药费用报销管理相关工作：

（一）管理自治区党委老干部局提供离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志人员名单，纳入医疗医药费用实报实销。

（二）建立离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志的医疗健康、费用报销等方面动态信息管理。

（三）对离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用、护理费、工作经费进行预算管理，实行单独核算、专款专用。

第十条  自治区财政厅负责离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用、护理费用、工作经费等资金筹集、拨付，负责预算执行监督和决算支出核销，预算不足时按需追加。

第十一条  分片归口报销单位（内地工作处、干休所、各地医疗保障部门）负责管辖范围内人员医疗医药费用审核、报销，向自治区医疗保障部门编报年度预（决）算、月报及相关情况。

第四章  就医及报销流程

第十二条  在区内外建立了“绿色通道”的医疗机构就诊就医，离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志凭就医卡、身份证享受“绿色通道”就诊就医，医疗机构做好信息核实，安排专人提供“绿色通道”待遇。

发生的医疗医药费用，由“绿色通道”医疗机构全额挂账，凭门诊、住院相关资料，与分片归口管理单位按月结算。

第十三条  在未建立“绿色通道”的区内外医保定点医疗机构就诊就医，分片归口管理单位做好相关服务工作。

发生的医疗医药费用，由个人垫付，凭门诊、住院相关资料，到分片归口管理单位报销。报销时长不超过15日。

第十四条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用分片归口报销管理单位，按以下原则进行划分：

（一）区直属单位管理的离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志，医疗医药费用报销由自治区医疗保障部门负责审核报销（结算）；

（二）内地分片管理的离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志，医疗医药费用报销由代管单位负责审核报销（结算）；

（三）市（地）管理的离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志，医疗医药费用报销由市（地）医疗保障部门负责审核报销（结算）。

第十五条  “绿色通道”的医疗机构与报销管理单位进行结算、个人报销垫付医疗医药费用时提供以下资料：

门诊费用提供处方签、发票；

住院费用提供住院和出院手续、发票、费用清单。

第十六条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志在定点药店零购药品，需垫付费用，向分片归口报销管理单位报销：

300元及以上的，提供医院处方、发票、药品机打清单；

300元以下的，提供发票、药品机打清单。

第十七条  分片归口报销管理单位对离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用要严格报销审批程序，加强报销原始票据审核，并单独记账、单独保管报销凭证，以备检查和审计。

第五章  预算管理

第十八条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用、工作经费、十八军（四路进藏）退休老同志护理费由分片归口报销管理单位在预算规定时间，根据代管人数、医疗医药费用每人每年5万、十八军（四路进藏）退休老同志护理费每人每年0.72万元、工作经费每人每年0.1万元的标准、上年度结余等因素编制年度预算。区医疗保障部门审核汇总后，报财政厅进行年度预算安排。

离休干部护理费由原代管单位根据代管人数、按规定的档次和标准预算，由财政厅拨付原代管单位，原代管单位按规定发放；十八军（四路进藏）退休老同志护理费由区医疗保障部门直接转入本人工资账户；

第十九条  每年1月，离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用、十八军（四路进藏）退休老同志护理费用、管理工作经费由财政厅拨付区医疗保障部门。

每年第1季度，区医疗保障部门进行预拨，离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用根据预算拨付给分片归口报销代管单位，工作经费按年度全额一次性拨付给分片归口报销代管单位。

第二十条  分片归口报销单位、“绿色通道”医院医疗机构医疗医药费当月结余结转下月，不足时，向自治区医疗保障部门申请追加。年度结余结转下一年度，下一年度预算进行扣除。

第二十一条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用不足时，区医疗保障部门实时向财政厅申请预算追加。

第二十二条  次月7日前，分片归口报销代管单位编报月报，区医疗保障部门汇总编制后报区财政厅。年度终了，分片归口报销管理单位编报年度决算，区医疗保障部门汇总编制后报区财政厅。

第二十三条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用纳入自治区医保局部门财务预算管理，按财政规定建立绩效考评制度，实施绩效管理，加强资金监管。

第六章  违规行为及处理

第二十四条  离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志要严格管理使用本人就医卡；医疗机构要认真执行就医有关规定；分片归口报销单位要按照谁报销、谁负责的要求，履行报销主体责任。有以下行为的，追究单位负责人和相关人员责任：

（一）转借（冒名）就医的；

（二）伪造票据的；

（三）《关于做好我区十八（四路进藏）退休老同志就医工作的通知》（藏卫保健发[2018]26号）执行不到位的；

（四）开具与疾病无关的药品或检查、开大处方、过度医疗的；

（五）分片归口报销单位疏于管理，造成报销延误6个月以上，影响较大的；

（六）不按规定报销、扩大报销范围、虚报冒领的；

（七）其他违规违纪的。

视情节轻重，分别给予通报批评、警告、严重警告、取消“绿色通道”医疗机构资格的处罚。涉嫌违法的，移交司法机关处理。

第二十五条  鼓励社会监督，建立举报制度，鼓励媒体、群众对违法违规行为进行监督举报。

第七章  附则

第二十六条  本办法自2019年1月1日起执行。

第二十七条  2019年1月1日前，区党委老干部局做好离休干部和十八军（四路进藏）退休老同志医疗医药费用报销、管理、决算，2019年1月1日起，移交自治区医疗保障部门负责，并做好交接跨年度医疗费用的追加、报销、管理工作。

第二十八条  本办法由西藏自治区人力资源社会保障厅负责解释。