文字解读：《通辽市人民政府办公室关于印发通辽市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》

一、出台背景

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）、《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）和通辽市人民政府要求，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，结合本市实际，经市人民政府同意，制定本实施细则。

二、政策依据

《社会保险法》；《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》；《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）；《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）；《通辽市人民政府关于印发通辽市城镇职工医疗保险管理办法的通知》（通政发〔2014〕142号）。

三、主要内容

（一）覆盖范围

我市职工医保全体参保人员，其中退休人员是指享受退休人员基本医疗保险待遇的人员。

（二）建立门诊共济保障机制

在一个年度内，参保人员在定点医疗机构就医，政策范围内医疗费用年度起付标准为1000元，在职职工年度最高支付限额为4000元，退休人员年度最高支付限额为5000元。三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，退休人员增加5个百分点。

（三）改革职工医保个人账户计入办法

自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，个人账户执行3.6%划入标准的退休人员按照3%比例定额划入个人账户，2023年起，退休人员（含享受原国有关闭破产企业退休人员医保待遇的人员）按照2%比例定额划入个人账户。

（四）扩大职工个人账户使用范围

1.支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

2.支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

3.支付配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

（五）加强管理与监督

1.持续完善医保支付方式改革，包括分级诊疗模式和家庭医生签约服务，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费，按项目付费等。

2.积极推进谈判药品落地，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。

3.各级医保部门对职工门诊共济保障要建立全流程动态管理机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金合理使用、运行安全。

4.加强宣传，通过创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担，营造良好舆论氛围。

通辽市医疗保障局

2022年8月3日