赤峰市人民政府办公室印发《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的通知

各旗县区人民政府，市直各委办局、企事业单位：

《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》已经赤峰市人民政府2022年第13次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2022年7月27日

（此件主动公开）

关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则

第一章 总 则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，切实减轻参保职工门诊医疗费负担，依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）、《内蒙古自治区医疗保障局、财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 坚持保障基本、尽力而为、量力而行，坚持完善制度、引导预期。调整个人账户结构，建立职工门诊统筹保障制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

第三条 本细则适用于我市职工基本医疗保险参保人员。

第二章 门诊共济保障待遇

第四条 建立职工医保普通门诊统筹制度。职工基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用（不含门诊慢性病医疗费用，下同），纳入职工普通门诊统筹保障范围。

第五条 待遇标准。一个年度内，政策范围内普通门诊医疗费用统筹基金起付标准1000元，在职职工最高支付限额4000元、退休人员最高支付限额5000元。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，三级定点医疗机构在职职工支付比例50％、退休人员支付比例55％；二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60％、退休人员支付比例65％。

第六条 职工普通门诊统筹最高支付限额纳入职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

第七条 继续实施我市门诊慢性病保障政策，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

第八条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险，参保人员以全区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，本着权利与义务对等的原则，由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费并享受相应待遇：

（一）按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，建立个人账户，并享受在职职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

（二）按照我市原灵活就业人员缴费比例缴费的，不建立个人账户，享受除职工普通门诊统筹待遇以外的职工基本医疗保险和生育医疗费待遇。

第三章 个人账户管理

第九条 改进个人账户计入办法。自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2％的比例计入；退休人员个人账户，以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3％比例定额划入，2023年及以后按照2％的比例定额划入。

第十条 扩大个人账户支付范围：

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内由个人负担的费用。

（三）个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第四章 费用结算

第十一条 参保人员凭本人的医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医疗机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医疗机构记账并按规定与医保经办机构结算。

第十二条 参保人员办理异地居住就医手续，在居住地定点医疗机构发生的符合支付范围的普通门诊医疗费用纳入职工门诊统筹支付范围。医保信息平台未完善前，凭异地居住备案信息到参保地经办机构手工结算；医保信息平台完善后，在就医地定点医疗机构直接结算。

第五章 管理与监督

第十三条 市医疗保障局负责全市职工门诊统筹保障政策制定、统筹协调和监督管理工作。市医疗保险服务中心负责制定全市统一的职工门诊统筹保障经办业务流程，并指导各旗县区经办机构做好经办工作。各旗县区医疗保障部门负责抓好职工门诊统筹保障工作落实。

第十四条 定点医疗机构应当认真遵守基本医疗保险有关规定，严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》和《内蒙古自治区基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》，为职工门诊统筹患者提供规范的医疗服务。

第十五条 各级医疗保障部门要建立对职工门诊统筹保障全流程动态管理机制，加强对诊疗、结算等环节的审核，充分运用智能监控、日常稽查、专项检查等，强化对医疗行为的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金合理使用、运行安全。

第十六条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入职工门诊统筹保障范围。探索将符合规定的“互联网＋”门诊医疗服务内容纳入保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十七条 积极做好医疗保障政策解读，广泛宣传建立健全职工门诊统筹保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传职工基本医疗保险互助共济的重要意义，充分调动各方支持改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。

第六章 附 则

第十八条 本实施细则自2022年10月1日起施行。

第十九条 本实施细则由赤峰市医疗保障局负责解释。如国家和自治区政策调整，按其规定执行。