关于进一步完善大病保险制度的通知

各区县人民政府、管委：

为贯彻落实《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）精神，健全我市大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，经市政府同意，现就进一步完善我市大病保险制度通知如下：

一、调整大病保险合规费用范围

提高大病保险资金使用效益，继续保留我省大病保险原有药品，适当增加群众急需的特殊疗效药品，将省医疗保障局会同有关部门确定的治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的特殊药品纳入职工和居民大病保险保障范围。上述药品继续实行定点医疗机构和定点零售药店“双渠道”供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。

二、完善医保支付政策

将省大病保险原有特殊药品支付政策调整为，起付标准2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用实行单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，起付标准以上至40 万元以下的部分支付80%，40 万元（含）以上的部分支付 85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。

市级职工大病保险政策，继续执行《日照市人民政府关于建立全市职工和城乡居民大病保险医疗救助制度的意见》（日政发〔2014〕10号）、《日照市人民政府办公室关于印发日照市职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》（日政办发〔2019〕25号）相关规定。

三、招标选定承办商业保险机构

充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性，招标选定2家商业保险机构分别承办职工和居民大病保险。市医疗保障部门按照法律法规，依程序完成招标选定工作，中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司中标承办职工大病保险，中国人寿保险股份有限公司日照分公司中标承办居民大病保险，服务期限为3年。

四、建立盈亏动态调节机制

大病保险资金收支由市医疗保障部门进行核算。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构承办大病保险的成本和盈利，不得超过当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。要在大病保险承办合同中载明盈亏比例和承担办法，经考核评估后确认商业保险机构盈余、亏损，每年要对上一年度大病保险资金进行清算。

五、强化承办工作管理

医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，由医疗保障部门与商业保险机构签定大病保险承办合同，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定,及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。

六、加强医疗费用管控

医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。

本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。

日照市医疗保障局

日照市发展和改革委员会

日照市财政局

日照市卫生健康委员会

日照市市场监督管理局

中国银行保险监督管理委员会日照监管分局

2020年12月31日