关于印发《襄阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会，国家税务总局襄阳市各县（市、区）税务局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号）精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并工作，报经市政府批准同意，制定了《襄阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》。现印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

襄阳市医疗保障局 襄阳市财政局

襄阳市人力资源和社会保障局 襄阳市卫生健康委员会

国家税务总局襄阳市税务局

2019年12月3日

襄阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则

两项保险合并实施，遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，严格落实“四统一、两确保”政策，即统一参保登记、统一基金核定征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。具体实施细则如下：

一、参保登记

（一）合并实施后，随单位参加我市职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险并办理两项保险参保登记。

（二）合并实施前，用人单位及其在职职工已办理职工基本医疗或生育保险参保登记的，医疗保障经办机构应直接增加未参保的职工基本医疗和生育险种。

（三）合并实施前，职工基本医疗保险和生育保险分别在两地参保的单位及其在职职工，在合并实施后由职工基本医疗保险参保地社保（医保）经办机构负责增加生育保险险种，并将险种变更事项通知用人单位。

二、基金核定征缴

（一）缴费费率

合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一核定征缴。用人单位及其在职职工依法参加职工基本医疗保险和生育保险，单位缴费费率为城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和；在职职工基本医疗保险个人缴费费率不变。

以个体身份参加职工基本医疗保险的不参加生育保险，个人缴费费率不变。

（二）缴费基数

两险合并实施后，用人单位及其在职职工统一按照合并实施后的职工基本医疗保险缴费基数核定应缴纳的基本医疗保险费和生育保险费。

（三）计划传递

合并实施后，暂停使用生育保险的险种代码向税务部门传递征缴计划，统一使用职工基本医疗保险险种代码传递新的征缴计划。

（四）保费补缴

用人单位未按规定参加两项保险或已参保单位漏报、瞒报参保人员及缴费工资的，用人单位及其职工补缴合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费，分别按照各地合并实施前的规定执行；补缴合并实施后的基本医疗保险费，按照新核定的基本医疗保险和生育保险缴费费率之和计算补缴保费。

三、生育待遇

生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴待遇，具体待遇标准不变。

（一）生育医疗待遇

符合生育政策的生育医疗费、计划生育的医疗费，医疗保障经办机构采取限额、定额、项目付费的方式支付。（具体待遇标准见襄人社发〔2018〕163号文件）

（二）生育津贴待遇

生育津贴为女职工产假期间的工资。以参保女职工分娩或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的产假天数计发，由医疗保障经办机构按照规定标准拨付给用人单位，用于支付女职工在产假、计划生育休假期间的工资。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发，低于本人工资标准的用人单位可以补足。

（三）相关人员待遇

1.财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。财政全额拨款单位职工的生育津贴原来通过工资发放或生育保险支付的，仍按原渠道发放。差额拨款事业单位职工的生育津贴原则上由生育保险支付。

2.参加生育保险男职工符合缴费和待遇享受条件，其配偶无工作单位的，发生的生育医疗费未在城乡居民基本医疗保险中支付的，按我市生育保险政策报销生育医疗费用，不享受生育津贴待遇。

3.参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

4.灵活就业人员不参加生育保险，参加职工基本医疗保险缴费费率不变。其生育医疗费参照职工生育医疗支付标准，不享受生育津贴待遇，生育医疗费用从职工基本医疗保险基金中列支，不计入生育保险待遇支出。

5.参加生育保险人员因生育和计划生育手术引起合并症或并发症的医疗费用，合并实施后由基本医疗保险支付。

（四）缴费与待遇享受条件

1.符合国家、省和本市计划生育政策。

2.参保单位的职工连续缴费满6个月的次月（第七个月）起享受生育保险待遇。

3.用人单位参保后未按时足额缴费的，职工欠费期间的生育保险待遇暂不能正常享受，待欠费补齐后按规定支付。未参加生育保险期间的职工生育保险待遇由用人单位按规定支付。

（五）生育保险不予支付范围：违反国家生育法律、法规、规章规定发生的医疗费用；实施人类辅助生殖术发生的费用；应在其他保险或其他赔付责任范围支付的费用；生育时新生婴儿所发生的一切费用；其他与生育无关的费用等。

（六）生育保险医疗费用结算

1.协议医疗机构在办理参保职工生育医疗费用时应通过职工基本医疗保险医疗费用结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件；对符合生育保险规定的费用，由医疗保障经办机构按规定直接支付给协议医疗机构；不符合生育保险规定而应由个人支付的费用，协议医疗机构直接与职工个人结算。

2.协议医疗机构应按规定将生育医疗费用信息通过职工基本医疗保险管理信息系统上传，同时扫描上传参保职工的相关证件、出院小结、发票及医疗费用清单等，并于每月20日前向医疗保障经办机构报送结算汇总申请单。

3.女职工生育确需转入上级协议医疗机构的，其生育费用实行定额结算，对在转出医院及转入医院发生符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险的结算方式支付。

4.女职工生育在外地或在非协议医疗机构发生的医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，由用人单位（或个人）持相关材料到医保经办机构办理生育医疗费用结算手续，其结算标准为本文规定的分娩限额标准。

（七）计划生育的其他费用

宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，医疗保障经办机构依据当地医疗服务项目价格标准按项目付费方式支付给协议医疗机构。

四、基金财务管理

将生育保险基金并入职工医保基金专户管理，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，实现基金共济。

各县（市、区）要对合并实施前的生育医疗费用收支情况开展清算，合并实施后生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。

五、信息化建设

大力推进基本医疗保险、生育保险信息系统一体化建设，实现信息系统一体化运行。市医疗保障局负责两项保险合并信息系统整合改造的牵头工作，并协调各部门配合做好信息系统整合的实施工作；市财政局为信息系统整合提供必要的资金支持；市卫生健康委员会配合做好基本医疗保险信息系统与医疗机构的对接工作；在我市基本医疗保险、生育保险系统移交之前，由市人力资源和社会保障局配合完成信息系统的整合改造技术支持工作。

六、责任分工

医疗保障部门负责“两险”合并实施工作的组织实施，会同相关部门加强“两险”合并实施前后的工作衔接，做好合并实施期间“两险”的管理服务和系统整合改造工作；财政部门完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，对职工基本医疗保险基金的财务管理制度、预决算制度、统计报表制度等，按照要求作出相应调整；卫生健康部门配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；人社部门按现行征收体制继续负责核定本地职工基本医疗保险费的缴费基数和应缴费额，在基本医疗保险、生育保险信息系统移交前，配合做好信息系统整合改造技术支持工作；税务部门负责按照“两险”合并实施后核定的应缴费额，统一征缴。

各部门要加强协作，形成工作合力。要建立定点联系制度和联席会议制度，及时研究解决两险合并实施工作中出现的新问题。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员就医、结算不受影响。

七、相关工作要求

（一）各县（市、区）医保部门要强化职工基本医疗保险、生育保险基础管理，严格执行职工基本医疗保险、生育保险经办业务操作规程，提高经办服务水平。完善信息统计，确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（二）各县（市、区）要将符合条件的妇幼医院纳入定点范围。要将生育医疗服务要求的指标纳入与定点医疗机构签订的服务协议中，促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（三）在我市基本医疗保险、生育保险系统移交前，要强化与人社部门联系协调力度，积极做好系统整合改造工作。2019年12月底前完成生育保险结算平台并入医疗保险结算平台，实行信息系统一体化运行，督促定点医疗机构接口改造、对接，确保能如期上线。

（四）本细则自2020年1月1日起实行，职工基本医疗保险和生育保险原有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

（五）本实施细则由襄阳市医疗保障局负责解释。