《西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》政策解读

为深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示批示和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《青海省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(青政办〔2021〕43号)精神，结合我市实际，市政府办公室研究制定了《西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，现解读如下:

一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革?

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”。受体制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普法、频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么?

推进医疗保障基金监管制度体系改革要深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真贯彻习近平总书记考察青海重要讲话指示精神，按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信原则，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。

主要目标:到2025年，基本建成与医疗保障制度相匹配的基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我市医疗保障事业健康可持续发展。

三、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务?

推进医保基金监管制度体系改革要重点明确三方面责任和健全五项制度。

明确三方面责任:一是完善党建工作机制。坚持和加强党的全面领导，完善我市医保党建工作领导体制和工作机制。二是强化政府监管责任。压实县区政府属地管理责任和监管职责，充分发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。三是压实定点医药机构责任。明确定点医药机构负责人为落实本机构基金监管工作的第一责任人。

健全五项制度:一是健全基金监督检查制度。建立多形式检查制度，实施分级分类监管，规范检查工作流程，推行“双随机、一公开”监管机制。二是实施全面智能监控制度。建立和完善医保智能监控系统，加强部门间信息交换和共享，对医疗服务行为实时监管和提前预警、控制。三是健全综合监管机制。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。四是完善社会监督制度。建立医保信息披露制度，定期向社会公开医保基金收支、药品招采、医保目录及医疗服务价格等信息，主动接受社会监督;五是建立信用管理制度。建立医保领域信用管理制度，开展医药机构和参保人员医保信用记录、评价、积分管理。

四、推进改革要完善哪些保障措施?

为积极稳妥推进改革，提出十方面措施。

提出十方面措施:一是开展医保领域专项整治。综合运用司法、行政、协议等手段，严厉查处欺诈骗保行为。加强行政监督，规范医保经办行为。二是加大经办协议管理力度。不断完善协议内容，将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、财务管理制度等，纳入定点医药机构的协议内容。三是开展医保基金飞行检查。市级医保部门应当对定点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查。四是推进政府购买基金监管服务。通过政府购买服务方式，积极引入会计、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。五是以DRG改革推进定点医疗机构主动控费。在医保基金总额预算“以收定支、收支平衡、略有结余”的基础上，推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，合理控制医疗费用增长。六是落实医保基金运行分析制度。加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析机制。加强基金监管执纪监督。七是持续推进药品、医用耗材集中带量采购改革落地。加大对集中带量采购中选药品采购和使用情况的监督，加强对采购平台交易各环节的监管，实行集中带量采购中选药品及医用耗材费用由医保部门与医药企业直接结算。八是统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。九是加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，加强医保基金检查能力建设，加强监管队伍建设及人员法治培训，强化技术手段。十是强化医保基金监管执纪监督。建立健全医疗保障部门向纪检监察机关问题线索移交、信息反馈、联合办案等工作机制，严肃查处欺诈骗保行为。

《实施意见》还要求，各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要大力宣传加强医保基金监管的重大意义，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。